Studie av Early Endocapsule (EC) i Clinical Decision Unit versus Standard of Care Work-up för GI-blödning

Efter 40 år av att betrakta gastrointestinal blödning som övre eller nedre och till stor del ignorera tunntarmen, finns det ackumulerande bevis för att det konventionella tillvägagångssättet för bedömning av icke-hematemesis gastrointestinal blödning (NHGIB) skulle kunna förbättras genom tidig utplacering av en videokapsel som första diagnostiska testet. För närvarande anses videokapselendoskopi (VCE) vara det diagnostiska testet av guldstandard för tunntarmsblödning efter övre och nedre endoskopi. Videokapselendoskopi är dock ett underutnyttjat, minimalt invasivt verktyg som kan förbättra upptäcktshastigheten, minimera patientens obehag och förkorta sjukhusvistelsen för många patienter. I en nyligen genomförd studie vid University of Massachusetts Worcester (UMass) av 336 patienter som kom till akutmottagningen (ED) med klagomål på gastrointestinala blödningar fick endast 36 patienter (10,7 %) en videokapsel under sin vistelse.1

Traditionellt, hos patienter med hematemes (H), har övre endoskopi varit den diagnostiska och terapeutiska modaliteten att välja. Nya data från en randomiserad klinisk prövning tyder dock på att när videokapselendoskopi används som det primära diagnostiska verktyget, kunde utredarna på ett säkert sätt definiera de patienter som kräver intagning från de som kan skrivas ut för senare uppföljning 2. I detta kohort kunde 30 % av patienterna skrivas ut på ett säkert sätt och genomgå endoskopi, om nödvändigt inom 48 timmar, som öppenvårdspatient. Dessa data överensstämmer med interna epidemiologiska data från UMass där nästan 30 % av patienterna som lades in inte fick någon endoskopisk utvärdering som slutenvårdspatienter.

På liknande sätt har en randomiserad kontrollerad studie nyligen visat att patienter med NHGIB kan dra nytta av tidig VCE. I denna population var detekteringen av aktiv blödning med videokapsel som första ingrepp 63 % jämfört med 27 % för standardbehandlingsmetoden. Studien visade inte en signifikant minskning av vistelselängden eftersom detta inte var en del av försökets design. Inget försök gjordes att ändra läkarens beteende. Studien var för liten för att visa en minskning av procedurerna, men det var en blygsam minskning av sjukvårdskostnaderna trots tillsatsen av videokapseln. Studien påträffade inga biverkningar. Återinläggningsfrekvensen minskade inte signifikant men det fanns inga återinläggningar i kapselgruppen för gastrointestinala (GI) blödningar där det fanns fyra i standardvårdsgruppen.

Hypotesen är att både tecken och symtom ger dålig lokalisering av blödningens ursprung i NHGIB. Data från den tidigare studien tyder på att intag av en videokapsel på akutmottagningen snabbt och icke-invasivt skulle kunna ge kliniker korrekta data om blödningens ursprung. Denna information kan ge en vägledning för vidare behandling av patienten. Videokapselendoskopi kan visualisera blödningar i matstrupen, magen, tolvfingertarmen, tunntarmen och höger kolon, vilket eliminerar gissningsarbetet med att bestämma vilken endoskopisk metod som ska användas.

Studien planerar att använda den kliniska beslutsenheten av två skäl. Denna enhet är en idealisk plats för tidig säker utplacering av en videokapsel eller initiering av en standardvårdsupparbetning för antingen eller NHGIB. För det andra, hos de patienter som har visat sig inte blöda i någon av grupperna genom kapselendoskopi eller standardvård kan de lämnas ut säkert hem utan att bli inlagda, vilket sparar betydande kostnader. Det är känt att 80 % av patienterna slutar spontant blöda. Ju tidigare de undersöks, desto mer sannolikt är det troligt att blödningens ursprung kommer att hittas och lämplig behandling inledas.

Användningen av kapselendoskopi har godkänts av FDA sedan 2001 för tunntarmsblödning obskyr GI-blödning. Det är mycket säkert, inga dödsfall i samband med användningen har rapporterats. Mer än 3 miljoner kapslar har satts ut och obstruktion och perforering är extremt sällsynt.

Intresset för en bredare användning av VCE ökar. En pilotstudie om användningen av tidig användning av VCE vid akut NHGIB visade en 50-procentig minskning av tiden till diagnos hos 24 patienter. På senare tid visade studier av VCE utplacerat i ED, hos patienter med blödning från övre GI, förbättrad hantering. UMass-gruppen visade nyligen att ju närmare en videokapsel utförs till tidpunkten för blödning desto högre är sannolikheten för att lokalisera källorna och desto högre blir den terapeutiska interventionsfrekvensen.

Detta protokoll är ett logiskt steg för att prospektivt undersöka detta koncept i en stor randomiserad prospektiv studie för både H och NHGIB. Frågorna är, kan tidig kapselintervention minska tiden till diagnos, antal ingrepp, inläggningsfrekvens och sjukhusvistelse hos patienter med H och NHGIB.