Badanie wczesnej kapsułki wewnętrznej (EC) w oddziale decyzji klinicznych w porównaniu ze standardową opieką medyczną w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego

Po 40 latach uznawania krwawień z przewodu pokarmowego za krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego i ignorowania w dużej mierze jelita cienkiego, istnieje coraz więcej dowodów na to, że konwencjonalne podejście do oceny krwawienia z przewodu pokarmowego bez wymiotów krwi (NHGIB) można udoskonalić poprzez wczesne zastosowanie kapsuły wideo jako pierwsze badanie diagnostyczne. Obecnie wideoendoskopia kapsułkowa (VCE) jest uważana za złoty standard w diagnostyce krwawienia z jelita cienkiego po endoskopii górnego i dolnego odcinka jelita grubego. Jednak wideoendoskopia z użyciem kapsułek jest mało wykorzystywanym, minimalnie inwazyjnym narzędziem, które może poprawić wskaźniki wykrywania, zminimalizować dyskomfort pacjenta i skrócić czas pobytu w szpitalu dla wielu pacjentów. W niedawnym badaniu przeprowadzonym na University of Massachusetts Worcester (UMass) z udziałem 336 pacjentów, którzy zgłosili się na oddział ratunkowy (SOR) z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego, tylko 36 pacjentów (10,7%) otrzymało kapsułę wideo podczas pobytu.1

Tradycyjnie u pacjentów z krwawymi wymiotami (H) metodą diagnostyczną i terapeutyczną z wyboru była endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jednak ostatnie dane z randomizowanego badania klinicznego sugerują, że gdy wideoendoskopia kapsułkowa jest stosowana jako podstawowe narzędzie diagnostyczne, badacze byli w stanie bezpiecznie określić tych pacjentów, którzy wymagają przyjęcia, od tych, których można wypisać w celu późniejszej obserwacji2. kohorcie, 30% pacjentów mogło zostać bezpiecznie wypisanych i poddanych endoskopii, jeśli to konieczne, w ciągu 48 godzin, jako pacjent ambulatoryjny. Dane te są zgodne z wewnętrznymi danymi epidemiologicznymi z UMass, gdzie prawie 30% przyjętych pacjentów nie zostało poddanych żadnej ocenie endoskopowej jako pacjenci hospitalizowani.

Podobnie, niedawno przeprowadzone randomizowane badanie kontrolowane wykazało, że pacjenci z NHGIB mogą odnieść korzyści z wczesnego VCE. W tej populacji wykrycie aktywnego krwawienia za pomocą kapsuły wideo jako pierwszej procedury wyniosło 63% w porównaniu z 27% w przypadku podejścia standardowego. Badanie nie wykazało znaczącego skrócenia długości pobytu, ponieważ nie było to częścią projektu badania. Nie podjęto żadnych prób zmiany postępowania lekarza. Badanie było zbyt małe, aby wykazać ograniczenie procedur, ale mimo dodania kapsuły wideo nastąpiła niewielka redukcja kosztów opieki zdrowotnej. W badaniu nie wystąpiły żadne zdarzenia niepożądane. Wskaźniki ponownych przyjęć nie zmniejszyły się znacząco, ale nie było ponownych przyjęć w grupie przyjmującej kapsułki z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego (GI), gdzie było ich czterech w grupie standardowej opieki.

Hipoteza jest taka, że ​​zarówno objawy przedmiotowe, jak i podmiotowe zapewniają słabą lokalizację pochodzenia krwawienia w NHGIB. Dane z poprzedniego badania sugerują, że połknięcie kapsuły wideo na oddziale ratunkowym może szybko i nieinwazyjnie dostarczyć klinicystom dokładnych danych co do pochodzenia krwawienia. Informacje te mogą stanowić wskazówkę co do dalszego postępowania z pacjentem. Wideoendoskopia kapsułkowa jest w stanie uwidocznić krwawienie w przełyku, żołądku, dwunastnicy, jelicie cienkim i prawej okrężnicy, eliminując w ten sposób konieczność zgadywania, jaką metodę endoskopową zastosować.

W badaniu planuje się wykorzystanie klinicznej jednostki decyzyjnej z dwóch powodów. Jednostka ta zapewnia idealne miejsce do wczesnego bezpiecznego rozmieszczenia kapsuły wideo lub rozpoczęcia standardowej pracy nad opieką dla NHGIB lub NHGIB. Po drugie, u tych pacjentów, u których wykazano brak krwawienia w żadnej z grup za pomocą endoskopii kapsułkowej lub standardowych badań, można bezpiecznie wypisać do domu bez przyjęcia, co pozwala zaoszczędzić znaczne koszty. Wiadomo, że 80% pacjentów samoistnie przestaje krwawić. Dlatego im wcześniej zostaną zbadane, tym bardziej prawdopodobne jest znalezienie źródła krwawienia i wdrożenie odpowiedniego postępowania.

Stosowanie endoskopii kapsułkowej zostało zatwierdzone przez FDA od 2001 r. w leczeniu niejasnych krwawień z jelita cienkiego. Jest bardzo bezpieczny, nie odnotowano zgonów związanych z jego stosowaniem. Wdrożono ponad 3 miliony kapsułek, a niedrożność i perforacja są niezwykle rzadkie.

Rośnie zainteresowanie szerszym wykorzystaniem VCE. Badanie pilotażowe dotyczące zastosowania wczesnego zastosowania VCE w ostrym NHGIB wykazało 50% skrócenie czasu do rozpoznania u 24 pacjentów. Niedawno badania VCE stosowane na SOR u pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego wykazały poprawę postępowania. Grupa UMass niedawno wykazała, że ​​im bliżej czasu krwawienia wykonuje się kapsułę wideo, tym większe prawdopodobieństwo zlokalizowania źródeł i wyższy odsetek interwencji terapeutycznych.

Ten protokół jest logicznym krokiem do prospektywnego zbadania tej koncepcji w dużym randomizowanym prospektywnym badaniu zarówno dla H, jak i NHGIB. Pytanie brzmi: czy wczesna interwencja kapsułkowa może skrócić czas do postawienia diagnozy, liczbę zabiegów, wskaźnik przyjęć i długość pobytu w szpitalu u pacjentów z H i NHGIB.