Undersøgelse af Early Endocapsule (EC) i Clinical Decision Unit Versus Standard of Care Work-up for GI-blødning

Efter 40 år med at betragte gastrointestinal blødning som øvre eller nedre og stort set ignorere tyndtarmen, er der akkumulerende beviser for, at den konventionelle tilgang til vurdering af non-hematemesis gastrointestinal blødning (NHGIB) kunne forbedres ved tidlig implementering af en videokapsel som første diagnostiske test. I øjeblikket betragtes videokapselendoskopi (VCE) som den gyldne standard diagnostiske test for tyndtarmsblødning efter øvre og nedre endoskopi. Videokapselendoskopi er dog et underudnyttet, minimalt invasivt værktøj, der kan forbedre detektionshastigheden, minimere patientens ubehag og forkorte varigheden af ​​hospitalsophold for mange patienter. I en nylig undersøgelse ved University of Massachusetts Worcester (UMass) af 336 patienter, der henvendte sig til akutafdelingen (ED) med klager over gastrointestinal blødning, fik kun 36 patienter (10,7%) en videokapsel under deres ophold.1

Hos patienter med hæmatemese (H) har øvre endoskopi traditionelt været den valgte diagnostiske og terapeutiske modalitet. Nylige data fra et randomiseret klinisk forsøg tyder dog på, at når videokapselendoskopi bruges som det primære diagnostiske værktøj, var efterforskerne i stand til sikkert at definere de patienter, der kræver indlæggelse fra dem, der kan udskrives til senere opfølgning 2. I denne kohorte kunne 30 % af patienterne udskrives sikkert og gennemgå endoskopi, om nødvendigt inden for 48 timer, som ambulant. Disse data er i overensstemmelse med interne epidemiologiske data fra UMass, hvor næsten 30 % af patienterne, der blev indlagt, ikke modtog nogen endoskopisk evaluering som indlagte patienter.

Tilsvarende har et randomiseret kontrolleret forsøg for nylig vist, at patienter med NHGIB kan have gavn af tidlig VCE. I denne population var påvisningen af ​​aktiv blødning med videokapsel som den første procedure 63 % sammenlignet med 27 % for standardbehandlingsmetoden. Undersøgelsen viste ikke en signifikant reduktion i længden af ​​ophold, da dette ikke var en del af forsøgsdesignet. Der blev ikke gjort forsøg på at ændre lægens adfærd. Undersøgelsen var for lille til at påvise en reduktion i procedurer, men der var en beskeden reduktion i sundhedsomkostninger på trods af tilføjelsen af ​​videokapslen. Undersøgelsen stødte ikke på bivirkninger. Genindlæggelsesraterne var ikke signifikant reduceret, men der var ingen genindlæggelser i kapselgruppen for gastrointestinal (GI) blødning, hvor der var fire i standardbehandlingsgruppen.

Hypotesen er, at både tegn og symptomer giver dårlig lokalisering af årsagen til blødning i NHGIB. Data fra den tidligere undersøgelse tyder på, at indtagelse af en videokapsel på skadestuen hurtigt og ikke-invasivt kunne give klinikere nøjagtige data om blødningens oprindelse. Denne information kan give en vejledning til yderligere behandling af patienten. Videokapselendoskopi er i stand til at visualisere blødninger i spiserøret, maven, tolvfingertarmen, tyndtarmen og højre tyktarm, og derved eliminere gættearbejdet med at beslutte, hvilken endoskopisk tilgang der skal bruges.

Studiet planlægger at bruge den kliniske beslutningsenhed af to grunde. Denne enhed er et ideelt sted for tidlig sikker udrulning af en videokapsel eller initiering af en standardbehandling for enten eller NHGIB. For det andet kan de patienter, der er påvist ikke at bløde i nogen af ​​grupperne ved kapselendoskopi eller standardbehandling, blive udskrevet sikkert hjem uden at blive indlagt, hvilket sparer betydelige omkostninger. Det er kendt, at 80 % af patienterne stopper med at bløde spontant. Jo tidligere de undersøges, jo mere sandsynligt er det, at årsagen til blødningen vil blive fundet og passende behandling iværksat.

Anvendelsen af ​​kapselendoskopi er blevet godkendt af FDA siden 2001 til blødning i tyndtarm, obskur GI-blødning. Det er meget sikkert, ingen dødsfald forbundet med brugen er blevet rapporteret. Mere end 3 millioner kapsler er blevet udsat, og obstruktion og perforering er ekstremt sjældne.

Interessen for den bredere anvendelse af VCE er stigende. En pilotundersøgelse af brugen af ​​tidlig brug af VCE ved akut NHGIB viste en 50 % reduktion til tiden til diagnose hos 24 patienter. For nylig viste undersøgelser af VCE indsat i ED hos patienter med øvre GI-blødninger forbedret behandling. UMass-gruppen har for nylig demonstreret, at jo tættere en videokapsel udføres på blødningstidspunktet, jo højere er sandsynligheden for at lokalisere kilderne og jo højere er den terapeutiske interventionsrate.

Denne protokol er et logisk skridt til prospektivt at undersøge dette koncept i et stort randomiseret prospektivt forsøg for både H og NHGIB. Spørgsmålene er, kan tidlig kapselintervention reducere tid til diagnose, antal procedurer, indlæggelsesrate og hospitalsindlæggelsestid hos patienter med H og NHGIB.