Estudio de la endocápsula temprana (EC) en la unidad de decisión clínica frente al estudio estándar de atención para el sangrado GI

Después de 40 años de considerar el sangrado gastrointestinal como superior o inferior e ignorar en gran medida el intestino delgado, hay evidencia acumulada de que el enfoque convencional para la evaluación del sangrado gastrointestinal sin hematemesis (NHGIB) podría mejorarse mediante el despliegue temprano de una cápsula de video como el primera prueba diagnóstica. Actualmente, la videocápsula endoscópica (VCE) se considera la prueba diagnóstica estándar de oro para el sangrado del intestino delgado después de la endoscopia superior e inferior. Sin embargo, la videocápsula endoscópica es una herramienta mínimamente invasiva y subutilizada que puede mejorar las tasas de detección, minimizar la incomodidad del paciente y acortar la estancia hospitalaria de muchos pacientes. En un estudio reciente de la Universidad de Massachusetts Worcester (UMass) de 336 pacientes que acudieron al Departamento de Emergencias (ED) con quejas de sangrado gastrointestinal, solo 36 pacientes (10,7%) recibieron una cápsula de video durante su estadía.1

Tradicionalmente, en pacientes con hematemesis (H), la endoscopia digestiva alta ha sido la modalidad diagnóstica y terapéutica de elección. Sin embargo, los datos recientes de un ensayo clínico aleatorizado sugieren que cuando se utiliza la videocápsula endoscópica como la principal herramienta de diagnóstico, los investigadores pudieron definir con seguridad aquellos pacientes que requieren ingreso de aquellos que pueden ser dados de alta para un seguimiento posterior 2. En este cohorte, el 30% de los pacientes podría ser dado de alta de manera segura y someterse a una endoscopia, si es necesario dentro de las 48 horas, como paciente ambulatorio. Estos datos son consistentes con los datos epidemiológicos internos de UMass, donde casi el 30 % de los pacientes que ingresaron no recibieron ninguna evaluación endoscópica como pacientes hospitalizados.

De manera similar, un ensayo controlado aleatorizado ha demostrado recientemente que los pacientes con NHGIB pueden beneficiarse de la VCE temprana. En esta población, la detección de sangrado activo con videocápsula como primer procedimiento fue del 63 % en comparación con el 27 % para el enfoque de atención estándar. El estudio no demostró una reducción significativa en la duración de la estancia ya que esto no formaba parte del diseño del ensayo. No se intentó cambiar el comportamiento del médico. El estudio fue demasiado pequeño para demostrar una reducción en los procedimientos, pero hubo una reducción modesta en los costos de atención médica a pesar de la adición de la cápsula de video. El estudio no encontró eventos adversos. Las tasas de reingreso no se redujeron significativamente, pero no hubo reingresos en el grupo de cápsulas por hemorragia gastrointestinal (GI), mientras que hubo cuatro en el grupo de atención estándar.

La hipótesis es que tanto los signos como los síntomas proporcionan una mala localización del origen del sangrado en NHGIB. Los datos del estudio anterior sugieren que la ingestión de una cápsula de video en el departamento de emergencias podría proporcionar de manera rápida y no invasiva a los médicos datos precisos sobre el origen del sangrado. Esta información podría proporcionar una guía para el manejo posterior del paciente. La endoscopia con cápsula de video puede visualizar el sangrado en el esófago, el estómago, el duodeno, el intestino delgado y el colon derecho, eliminando así las conjeturas de decidir qué enfoque endoscópico usar.

El estudio planea utilizar la unidad de decisión clínica por dos razones. Esta unidad proporciona un sitio ideal para el despliegue temprano y seguro de una cápsula de video o el inicio de un estudio de atención estándar para NHGIB. En segundo lugar, en aquellos pacientes en los que se demuestra que no sangra en ninguno de los grupos mediante cápsula endoscópica o estudio estándar de atención, pueden ser dados de alta de manera segura sin ser admitidos, lo que ahorra costos significativos. Se sabe que el 80% de los pacientes dejan de sangrar espontáneamente. Por lo tanto, cuanto antes se examinen, más probable es que se encuentre el origen del sangrado y se instituya el tratamiento adecuado.

El uso de la cápsula endoscópica ha sido aprobado por la FDA desde 2001 para el sangrado del intestino delgado. Es muy seguro, no se han reportado muertes asociadas con su uso. Se han desplegado más de 3 millones de cápsulas y la obstrucción y la perforación son extremadamente raras.

Se está acumulando interés en un uso más amplio de VCE. Un estudio piloto sobre el uso temprano de VCE en NHGIB agudo mostró una reducción del 50 % en el tiempo hasta el diagnóstico en 24 pacientes. Estudios más recientes de VCE desplegados en el servicio de urgencias, en pacientes con hemorragia digestiva alta, mostraron un mejor manejo. El grupo de UMass demostró recientemente que cuanto más cerca se realiza una cápsula de video del momento del sangrado, mayor es la probabilidad de localizar las fuentes y mayor la tasa de intervención terapéutica.

Este protocolo es un paso lógico para examinar prospectivamente este concepto en un gran ensayo prospectivo aleatorizado para H y NHGIB. Las preguntas son, ¿puede la intervención temprana de la cápsula disminuir el tiempo de diagnóstico, el número de procedimientos, la tasa de admisión y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con H y NHGIB?