Studie časné endokapsle (EC) v klinické rozhodovací jednotce versus standardní péče pro GI krvácení

Po 40 letech, kdy se gastrointestinální krvácení považovalo za horní nebo dolní a do značné míry ignorovalo tenké střevo, se hromadí důkazy, že konvenční přístup k hodnocení nehematemického gastrointestinálního krvácení (NHGIB) by mohl být zlepšen včasným nasazením videokapsle jako první diagnostický test. V současné době je video kapslová endoskopie (VCE) považována za zlatý standard diagnostického testu krvácení z tenkého střeva po horní a dolní endoskopii. Videokapslová endoskopie je však nedostatečně využívaný, minimálně invazivní nástroj, který může zlepšit míru detekce, minimalizovat nepohodlí pacienta a u mnoha pacientů zkrátit dobu hospitalizace. V nedávné studii na University of Massachusetts Worcester (UMass) 336 pacientů, kteří se dostavili na pohotovostní oddělení (ED) se stížnostmi na gastrointestinální krvácení pouze 36 pacientům (10,7 %) dostalo během pobytu videokapsli.1

U pacientů s hematemezou (H) byla tradičně diagnostickou a terapeutickou modalitou volby horní endoskopie. Nedávná data z randomizované klinické studie však naznačují, že když je video kapslová endoskopie použita jako primární diagnostický nástroj, vyšetřovatelé byli schopni bezpečně definovat ty pacienty, kteří vyžadují přijetí, od těch, kteří mohou být propuštěni pro pozdější sledování 2. kohorty, 30 % pacientů mohlo být bezpečně propuštěno a ambulantně podstoupit endoskopii v případě potřeby do 48 hodin. Tato data jsou v souladu s interními epidemiologickými daty z UMass, kde téměř 30 % pacientů, kteří byli přijati, nepodstoupilo žádné endoskopické vyšetření jako hospitalizovaní pacienti.

Podobně nedávno prokázala randomizovaná kontrolovaná studie, že pacienti s NHGIB mohou mít prospěch z časné VCE. V této populaci byla detekce aktivního krvácení pomocí videokapsuly jako prvního postupu 63 % ve srovnání s 27 % u přístupu standardní péče. Studie neprokázala významné snížení délky pobytu, protože to nebylo součástí návrhu studie. Nebyl učiněn žádný pokus o změnu chování lékaře. Studie byla příliš malá na to, aby prokázala snížení počtu procedur, ale i přes přidání video kapsle došlo k mírnému snížení nákladů na zdravotní péči. Studie nezaznamenala žádné nežádoucí účinky. Míra opětovného přijetí se významně nesnížila, ale ve skupině s tobolkami pro gastrointestinální (GI) krvácení nedošlo k žádnému opětovnému přijetí, kde byli čtyři ve skupině se standardní péčí.

Hypotézou je, že jak známky, tak symptomy poskytují špatnou lokalizaci původu krvácení u NHGIB. Údaje z předchozí studie naznačují, že požití video kapsle na pohotovostním oddělení by mohlo lékařům rychle a neinvazivně poskytnout přesné údaje o původu krvácení. Tyto informace by mohly poskytnout vodítko pro další péči o pacienta. Videokapslová endoskopie je schopna vizualizovat krvácení v jícnu, žaludku, dvanáctníku, tenkém střevě a pravém tlustém střevě, čímž eliminuje dohady při rozhodování, který endoskopický přístup použít.

Studie plánuje použití jednotky klinického rozhodování ze dvou důvodů. Tato jednotka poskytuje ideální místo pro včasné bezpečné nasazení videokapsle nebo zahájení standardního ošetření pro NHGIB nebo pro NHGIB. Za druhé, ti pacienti, u kterých bylo prokázáno, že nekrvácí ani v jedné skupině pomocí kapslové endoskopie nebo standardní péče, mohou být bezpečně propuštěni domů bez přijetí, čímž se ušetří značné náklady. Je známo, že 80 % pacientů přestane krvácet spontánně. Čím dříve jsou tedy vyšetřeni, tím pravděpodobněji bude nalezen původ krvácení a bude zahájena vhodná léčba.

Použití kapslové endoskopie bylo schváleno FDA od roku 2001 pro krvácení z tenkého střeva, nejasné GI krvácení. Je velmi bezpečný, nebyla hlášena žádná úmrtí spojená s jeho užíváním. Bylo nasazeno více než 3 miliony tobolek a obstrukce a perforace jsou extrémně vzácné.

Zájem o širší využití VCE se hromadí. Pilotní studie o použití časného použití VCE u akutní NHGIB ukázala 50% zkrácení doby do diagnózy u 24 pacientů. Novější studie VCE nasazené na ED u pacientů s krvácením do horní části GI prokázaly zlepšenou léčbu. Skupina UMass nedávno prokázala, že čím blíže je videokapsle provedena k okamžiku krvácení, tím vyšší je pravděpodobnost lokalizace zdrojů a tím vyšší je míra terapeutického zásahu.

Tento protokol je logickým krokem k prospektivnímu zkoumání tohoto konceptu ve velké randomizované prospektivní studii pro H i NHGIB. Otázkou je, zda může včasná kapslová intervence zkrátit dobu do diagnózy, počet procedur, míru přijetí a délku hospitalizace u pacientů s H a NHGIB.