Studie van Early Endocapsule (EC) in Clinical Decision Unit Versus Standard of Care Work-up voor gastro-intestinale bloedingen

Na 40 jaar gastro-intestinale bloedingen als bovenste of onderste beschouwd te hebben en de dunne darm grotendeels te hebben genegeerd, is er steeds meer bewijs dat de conventionele benadering van de beoordeling van niet-hematemese gastro-intestinale bloedingen (NHGIB) kan worden verbeterd door vroegtijdig gebruik te maken van een videocapsule als de eerste diagnostische test. Momenteel wordt videocapsule-endoscopie (VCE) beschouwd als de gouden standaard diagnostische test voor dunne darmbloedingen na bovenste en onderste endoscopie. Videocapsule-endoscopie is echter een onderbenut, minimaal invasief hulpmiddel dat de detectiesnelheid kan verbeteren, het ongemak voor de patiënt kan minimaliseren en de duur van het ziekenhuisverblijf voor veel patiënten kan verkorten. In een recent onderzoek aan de Universiteit van Massachusetts Worcester (UMass) onder 336 patiënten die zich op de Spoedeisende Hulp (SEH) meldden met klachten van gastro-intestinale bloedingen, kregen slechts 36 patiënten (10,7%) een videocapsule tijdens hun verblijf.1

Van oudsher is bij patiënten met hematemesis (H) endoscopie van het bovenste deel de diagnostische en therapeutische modaliteit bij uitstek. Recente gegevens van een gerandomiseerd klinisch onderzoek suggereren echter dat wanneer videocapsule-endoscopie wordt gebruikt als het primaire diagnostische hulpmiddel, de onderzoekers in staat waren om veilig de patiënten te onderscheiden die opname nodig hadden en de patiënten die kunnen worden ontslagen voor latere follow-up 2. Hierin cohort kon 30% van de patiënten veilig worden ontslagen en poliklinisch een endoscopie ondergaan, indien nodig binnen 48 uur. Deze gegevens komen overeen met interne epidemiologische gegevens van UMass, waar bijna 30% van de opgenomen patiënten geen enkele endoscopische evaluatie ontving als opgenomen patiënt.

Evenzo heeft een gerandomiseerde gecontroleerde studie onlangs aangetoond dat patiënten met NHGIB baat kunnen hebben bij vroege VCE. In deze populatie was de detectie van actieve bloedingen met videocapsule als eerste procedure 63% vergeleken met 27% voor de standaardbehandeling. De studie toonde geen significante vermindering van de verblijfsduur aan, aangezien dit geen deel uitmaakte van de proefopzet. Er werd geen poging gedaan om het gedrag van de arts te veranderen. De studie was te klein om een ​​vermindering van procedures aan te tonen, maar er was een bescheiden vermindering van de zorgkosten ondanks de toevoeging van de videocapsule. De studie vond geen bijwerkingen. Heropnamepercentages waren niet significant verminderd, maar er waren geen heropnames in de capsulegroep voor gastro-intestinale (GI) bloedingen, terwijl er vier waren in de standaardbehandelingsgroep.

De hypothese is dat zowel tekenen als symptomen een slechte lokalisatie geven van de oorsprong van bloedingen bij NHGIB. Gegevens uit de vorige studie suggereren dat de inname van een videocapsule op de afdeling spoedeisende hulp clinici snel en niet-invasief nauwkeurige gegevens kan verschaffen over de oorsprong van de bloeding. Deze informatie kan een leidraad vormen voor het verdere beheer van de patiënt. Met videocapsule-endoscopie kunnen bloedingen in de slokdarm, maag, twaalfvingerige darm, dunne darm en rechter colon worden gevisualiseerd, waardoor het giswerk om te beslissen welke endoscopische benadering moet worden gebruikt, wordt geëlimineerd.

De studie is van plan om de klinische beslissingseenheid om twee redenen te gebruiken. Deze eenheid biedt een ideale locatie voor de vroege veilige inzet van een videocapsule of het starten van een zorgstandaardonderzoek voor een van beide of NHGIB. Ten tweede kunnen patiënten bij wie is aangetoond dat ze in geen van beide groepen bloeden door middel van capsule-endoscopie of standaardbehandeling, veilig naar huis worden ontslagen zonder te worden opgenomen, waardoor aanzienlijke kosten worden bespaard. Het is bekend dat 80% van de patiënten spontaan stopt met bloeden. Dus hoe eerder ze worden onderzocht, hoe groter de kans dat de oorzaak van de bloeding wordt gevonden en dat een passende behandeling wordt ingesteld.

Het gebruik van capsule-endoscopie is sinds 2001 door de FDA goedgekeurd voor obscure gastro-intestinale bloedingen in de dunne darm. Het is zeer veilig, er zijn geen sterfgevallen gemeld die verband houden met het gebruik ervan. Er zijn meer dan 3 miljoen capsules ingezet en obstructie en perforatie zijn uiterst zeldzaam.

De belangstelling voor een breder gebruik van VCE neemt toe. Een pilotstudie naar het gebruik van vroeg gebruik van VCE bij acute NHGIB toonde een 50% reductie van de tijd tot diagnose bij 24 patiënten. Meer recente studies van VCE ingezet op de SEH, bij patiënten met bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal toonden verbeterd management. De UMass-groep heeft onlangs aangetoond dat hoe dichter een videocapsule wordt uitgevoerd bij het tijdstip van de bloeding, hoe groter de kans is dat de bronnen worden gelokaliseerd en hoe hoger de therapeutische interventiesnelheid.

Dit protocol is een logische stap om dit concept prospectief te onderzoeken in een grote gerandomiseerde prospectieve studie voor zowel H als NHGIB. De vragen zijn: kan vroege capsule-interventie de tijd tot diagnose, het aantal procedures, het aantal opnames en de opnameduur in het ziekenhuis verkorten bij patiënten met H en NHGIB.