Verdien av screening for HPR hos pasienter som gjennomgår arterielle endovaskulær intervensjoner i nedre ekstremiteter

Perifer arteriell sykdom (PAD) påvirker millioner av mennesker over hele verden. Behandling av PAD har utviklet seg fra åpen kirurgi til en endovaskulær første tilnærming som fører til økt volum av endovaskulære intervensjoner. Endovaskulær femoropoliteal intervensjon har dukket opp som en standardbehandling for symptomatisk PAD med akseptable åpenhetsrater.

Histologisk observasjon av bare metallstenter med tidlig svikt viser assosiasjon med blodplaterik trombe, høyt antall blodplater og nøytrofiler assosiert med stentstivere. I tillegg forårsaker høyt oppblåsingstrykk assosiert med ballongangioplastikk ofte lokal vevsskade som fører til blodplateaktivering. Disse funnene førte til studier rettet mot blodplateaktivering etter endovaskulær behandling som viste forbedrede resultater hos pasienter som fikk sterkere blodplatehemming.

Den gjeldende standarden for behandling er forskrivning av dobbel antiplatelet-terapi (DAPT) for femoropoliteal angioplastikk eller stenting. DAPT er aktiv bruk av to antiblodplatemidler, ofte lavdose aspirin pluss P2Y12-hemmer (klopidogrel, ticagrelor, prasugrel). Det er forbedret stentåpenthet og reduserte kardiovaskulære bivirkninger hos pasienter som tar DAPT versus aspirin monoterapi.

Klopidogrel er det vanligste tilleggshemmende blodplatemiddelet som foreskrives, men 4-65 % av pasientene som tar klopidogrel oppnår ikke klinisk forventet blodplatehemming. Denne vedvarende blodplatereaktiviteten til tross for samsvarende bruk av blodplater, blir ofte referert til som høy blodplatereaktivitet under behandling (HPR), og øker risikoen for endovaskulær intervensjonssvikt og tilhørende uønskede kliniske hendelser hos disse pasientene. Klopidogrel er et prodrug som metaboliseres av CYP2C19-enzymet til sin aktive form. Manglende respons på klopidogrel skyldes i stor grad genetiske polymorfismer i CYP2C19-enzymet som resulterer i variabel metabolisering av klopidogrel til den aktive metabolitten.

Alternative platehemmende medisiner kan overvinne HPR gjennom forskjellige metabolske veier, men dessverre til en betydelig høyere kostnad. Av disse brukes ticagrelor ofte for å overvinne HPR for pasienter som tar klopidogrel med gunstige resultater. Imidlertid er regionale kostnader for ticagrelor $352,50 sammenlignet med $1,96 for klopidogrel. Bekymringer om kostnader og blødninger blant tilbydere har forhindret utbredt bruk. Totalt sett er det mangel på bevis som ser på HPR og arterielle endovaskulær intervensjoner i nedre ekstremiteter uten konsensus eller retningslinjer for hvordan dette problemet skal løses. Derfor foreslår etterforskerne en ublindet, randomisert kontrollert studie med pasienter som har femoropoliteal angioplastikk eller stenting som sammenligner to strategier: 1. testing og behandling for HPR versus 2. retningslinjebasert terapi uten testing for HPR.