Värdet av screening för HPR hos patienter som genomgår arteriell endovaskulära interventioner i nedre extremiteter

Perifer artärsjukdom (PAD) drabbar miljontals människor över hela världen. Hanteringen av PAD har utvecklats från öppen kirurgi till ett endovaskulärt första tillvägagångssätt som leder till ökad volym av endovaskulära ingrepp. Endovaskulär femoropoliteal intervention har dykt upp som en standardbehandling för symptomatisk PAD med acceptabla öppenhetsgrader.

Histologisk observation av stentar av barmetall med tidig misslyckande visar samband med blodplättsrik tromb, höga antal blodplättar och neutrofiler associerade med stentstag. Dessutom orsakar höga uppblåsningstryck i samband med ballongangioplastik ofta lokal vävnadsskada som leder till trombocytaktivering. Dessa fynd ledde till studier inriktade på trombocytaktivering efter endovaskulär behandling som visade förbättrade resultat hos patienter som fick starkare trombocythämning.

Den nuvarande standarden för vården är ordination av dubbel trombocytbehandling (DAPT) för femoropoliteal angioplastik eller stenting. DAPT är aktiv användning av två trombocythämmande medel, ofta lågdos aspirin plus P2Y12-hämmare (klopidogrel, ticagrelor, prasugrel). Det finns förbättrad stentöppning och minskade kardiovaskulära biverkningar hos patienter som tar DAPT jämfört med aspirin som monoterapi.

Klopidogrel är det vanligaste tilläggsmedlet mot trombocyter som förskrivs, men 4-65 % av patienterna som tar klopidogrel uppnår inte kliniskt förväntad trombocythämning. Denna ihållande trombocytreaktivitet trots överensstämmelse med trombocytanvändning kallas vanligen hög trombocytreaktivitet vid behandling (HPR) och ökar risken för endovaskulär interventionssvikt och associerade biverkningar hos dessa patienter. Klopidogrel är en prodrug som metaboliseras av CYP2C19-enzym till sin aktiva form. Att inte svara korrekt på klopidogrel beror till stor del på genetiska polymorfismer inom CYP2C19-enzymet, vilket resulterar i varierande metabolisering av klopidogrel till den aktiva metaboliten.

Alternativa trombocythämmande mediciner kan övervinna HPR genom olika metabola vägar, men tyvärr till en betydligt högre kostnad. Av dessa används ticagrelor ofta för att övervinna HPR för patienter som tar klopidogrel med gynnsamt resultat. Den regionala kostnaden för ticagrelor är dock $352,50 jämfört med $1,96 för klopidogrel. Kostnader och blödningsproblem bland leverantörer har förhindrat utbredd användning. Sammantaget finns det få bevis som tittar på HPR och arteriella endovaskulära interventioner i nedre extremiteter utan konsensus eller riktlinjer för hur man ska lösa detta problem. Sålunda föreslår utredarna en oblindad, randomiserad kontrollerad studie på patienter som har femoropoliteal angioplastik eller stenting som jämför två strategier: 1. testning och behandling för HPR kontra 2. riktlinjebaserad terapi utan testning för HPR.