El valor de la detección de HPR en pacientes sometidos a intervenciones endovasculares arteriales de las extremidades inferiores

La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a millones de personas en todo el mundo. El manejo de la EAP ha evolucionado desde la cirugía abierta hasta un primer enfoque endovascular que conduce a un mayor volumen de intervenciones endovasculares. La intervención femoropoplítea endovascular se ha convertido en un tratamiento estándar para la EAP sintomática con índices de permeabilidad aceptables.

La observación histológica de stents metálicos desnudos con falla temprana muestra asociación con trombos ricos en plaquetas, recuentos elevados de plaquetas y neutrófilos asociados con los puntales del stent. Además, las altas presiones de inflado asociadas con la angioplastia con balón a menudo causan daño tisular local que conduce a la activación plaquetaria. Estos hallazgos llevaron a estudios dirigidos a la activación plaquetaria después del tratamiento endovascular que mostraron mejores resultados en pacientes que recibieron una inhibición plaquetaria más fuerte.

El estándar de atención actual es la prescripción de terapia antiplaquetaria dual (TAPD) para la angioplastia femoropoplítea o la colocación de stent. TAPD es el uso activo de cualquiera de los dos agentes antiplaquetarios, a menudo dosis bajas de aspirina más un inhibidor de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel). Hay una mejor permeabilidad del stent y una reducción de los eventos cardiovasculares adversos en pacientes que toman DAPT versus monoterapia con aspirina.

El clopidogrel es el agente antiplaquetario adicional prescrito con más frecuencia, pero entre el 4% y el 65% de los pacientes que toman clopidogrel no logran la inhibición plaquetaria clínicamente esperada. Esta reactividad plaquetaria persistente a pesar del uso adecuado de antiplaquetarios se conoce comúnmente como reactividad plaquetaria alta durante el tratamiento (HPR) y aumenta el riesgo de fracaso de la intervención endovascular y eventos clínicos adversos asociados en estos pacientes. El clopidogrel es un profármaco metabolizado por la enzima CYP2C19 en su forma activa. La falta de respuesta adecuada a clopidogrel se debe en gran parte a polimorfismos genéticos dentro de la enzima CYP2C19 que dan como resultado una metabolización variable de clopidogrel en el metabolito activo.

Los medicamentos antiplaquetarios alternativos pueden superar la HPR a través de diferentes vías metabólicas, pero desafortunadamente a un costo significativamente mayor. De estos, el ticagrelor a menudo se usa para superar la HPR en pacientes que toman clopidogrel con resultados favorables. Sin embargo, el costo regional del ticagrelor es de $352,50 en comparación con $1,96 para el clopidogrel. Las preocupaciones por el costo y el sangrado entre los proveedores han impedido su uso generalizado. En general, hay escasez de pruebas que analicen la HPR y las intervenciones endovasculares arteriales de las extremidades inferiores sin consenso o pautas sobre cómo abordar este problema. Por lo tanto, los investigadores proponen un ensayo controlado aleatorizado, sin cegamiento, en pacientes sometidos a angioplastia femoropoplítea o colocación de stents, que compare dos estrategias: 1. prueba y tratamiento para HPR versus 2. terapia basada en pautas sin prueba para HPR.