O Valor da Triagem para HPR em Pacientes Submetidos a Intervenções Endovasculares Arteriais de Extremidades Inferiores

A doença arterial periférica (DAP) afeta milhões de pessoas em todo o mundo. O manejo da DAP evoluiu de uma cirurgia aberta para uma primeira abordagem endovascular, levando a um aumento do volume de intervenções endovasculares. A intervenção endovascular fêmoro-poplítea emergiu como um tratamento padrão para DAP sintomática com taxas de perviedade aceitáveis.

A observação histológica de stents de metal com falha precoce mostra associação com trombo rico em plaquetas, altas contagens de plaquetas e neutrófilos associados a suportes de stent. Além disso, as altas pressões de insuflação associadas à angioplastia com balão geralmente causam dano tecidual local, levando à ativação plaquetária. Essas descobertas levaram a estudos direcionados à ativação plaquetária após o tratamento endovascular, mostrando melhores resultados em pacientes que receberam inibição plaquetária mais forte.

O padrão atual de tratamento é a prescrição de terapia antiplaquetária dupla (DAPT) para angioplastia femoropoplítea ou colocação de stent. DAPT é o uso ativo de quaisquer dois agentes antiplaquetários, geralmente aspirina em baixa dose mais inibidor de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel). Há melhora da permeabilidade do stent e redução de eventos cardiovasculares adversos em pacientes que tomam DAPT versus monoterapia com aspirina.

O clopidogrel é o agente antiplaquetário adicional mais comumente prescrito, mas 4-65% dos pacientes que tomam clopidogrel falham em atingir a inibição plaquetária clinicamente esperada. Essa reatividade plaquetária persistente, apesar do uso antiplaquetário compatível, é comumente referida como alta reatividade plaquetária durante o tratamento (HPR) e aumenta o risco de falha da intervenção endovascular e eventos clínicos adversos associados nesses pacientes. O clopidogrel é um pró-fármaco metabolizado pela enzima CYP2C19 em sua forma ativa. A falha em responder adequadamente ao clopidogrel deve-se em grande parte a polimorfismos genéticos na enzima CYP2C19, resultando em metabolização variável do clopidogrel no metabólito ativo.

Medicamentos antiplaquetários alternativos podem superar a HPR por meio de diferentes vias metabólicas, mas, infelizmente, a um custo significativamente mais alto. Destes, o ticagrelor é frequentemente usado para superar HPR para pacientes que tomam clopidogrel com resultados favoráveis. No entanto, o custo regional do ticagrelor é de US$ 352,50 em comparação com $ 1,96 para clopidogrel. As preocupações de custo e sangramento entre os provedores impediram o uso generalizado. No geral, há escassez de evidências sobre HPR e intervenções endovasculares arteriais de membros inferiores sem consenso ou diretrizes sobre como abordar esse problema. Assim, os investigadores propõem um estudo randomizado controlado não cego em pacientes com angioplastia femoropoplítea ou stent comparando duas estratégias: 1. testar e tratar para HPR versus 2. terapia baseada em diretrizes sem testar para HPR.