Il valore dello screening per HPR nei pazienti sottoposti a interventi endovascolari arteriosi degli arti inferiori

La malattia arteriosa periferica (PAD) colpisce milioni di persone in tutto il mondo. La gestione della PAD si è evoluta dalla chirurgia a cielo aperto a un primo approccio endovascolare che porta a un aumento del volume degli interventi endovascolari. L'intervento femoropopliteo endovascolare è emerso come trattamento standard per la PAD sintomatica con tassi di pervietà accettabili.

L'osservazione istologica di stent metallici nudi con fallimento precoce mostra un'associazione con trombi ricchi di piastrine, conta elevata di piastrine e neutrofili associati ai montanti dello stent. Inoltre, le elevate pressioni di gonfiaggio associate all'angioplastica con palloncino spesso causano danni ai tessuti locali che portano all'attivazione piastrinica. Questi risultati hanno portato a studi mirati all'attivazione piastrinica dopo il trattamento endovascolare che mostrano risultati migliori nei pazienti che ricevono una più forte inibizione piastrinica.

L'attuale standard di cura è la prescrizione della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) per l'angioplastica femoropoplitea o lo stent. La DAPT è l'uso attivo di due agenti antiaggreganti piastrinici, spesso aspirina a basso dosaggio più inibitore P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel). C'è una migliore pervietà dello stent e una riduzione degli eventi cardiovascolari avversi nei pazienti che assumono DAPT rispetto alla monoterapia con aspirina.

Clopidogrel è l'agente antipiastrinico aggiuntivo più comune prescritto, ma il 4-65% dei pazienti che assumono clopidogrel non riesce a raggiungere l'inibizione piastrinica clinicamente attesa. Questa persistente reattività piastrinica nonostante l'uso conforme di antiaggreganti è comunemente indicata come elevata reattività piastrinica durante il trattamento (HPR) e aumenta il rischio di fallimento dell'intervento endovascolare e di eventi clinici avversi associati in questi pazienti. Clopidogrel è un profarmaco metabolizzato dall'enzima CYP2C19 nella sua forma attiva. La mancata risposta appropriata al clopidogrel è in gran parte dovuta a polimorfismi genetici all'interno dell'enzima CYP2C19, con conseguente metabolizzazione variabile del clopidogrel nel metabolita attivo.

I farmaci antipiastrinici alternativi possono superare l'HPR attraverso diverse vie metaboliche, ma sfortunatamente a un costo significativamente più elevato. Di questi, il ticagrelor è spesso utilizzato per superare l'HPR per i pazienti che assumono clopidogrel con esiti favorevoli. Tuttavia, il costo regionale per ticagrelor è di $ 352,50 rispetto a $ 1,96 per clopidogrel. Le preoccupazioni sui costi e sul sanguinamento tra i fornitori hanno impedito un uso diffuso. Nel complesso, vi è una scarsità di prove sull'HPR e sugli interventi endovascolari arteriosi degli arti inferiori senza consenso o linee guida su come affrontare questo problema. Pertanto, i ricercatori propongono uno studio controllato randomizzato non in cieco in pazienti sottoposti a angioplastica femoropoplitea o stenting confrontando due strategie: 1. test e trattamento per HPR rispetto a 2. terapia basata su linee guida senza test per HPR.