Wartość badań przesiewowych w kierunku HPR u pacjentów poddawanych zabiegom wewnątrznaczyniowym tętnic kończyn dolnych

Choroba tętnic obwodowych (PAD) dotyka miliony ludzi na całym świecie. Postępowanie w PAD ewoluowało od operacji otwartej do podejścia wewnątrznaczyniowego, co prowadzi do zwiększonej liczby interwencji wewnątrznaczyniowych. Wewnątrznaczyniowa interwencja udowo-podkolanowa stała się standardowym sposobem leczenia objawowej PAD z akceptowalnymi wskaźnikami drożności.

Obserwacja histologiczna nagich metalowych stentów z wczesnym uszkodzeniem wskazuje na związek z zakrzepem bogatopłytkowym, dużą liczbą płytek krwi i neutrofilami związanymi z rozpórkami stentu. Dodatkowo, wysokie ciśnienie napełniania związane z angioplastyką balonową często powoduje miejscowe uszkodzenie tkanki prowadzące do aktywacji płytek krwi. Odkrycia te doprowadziły do ​​badań ukierunkowanych na aktywację płytek krwi po leczeniu wewnątrznaczyniowym, wykazujących lepsze wyniki u pacjentów otrzymujących silniejsze hamowanie płytek krwi.

Obecnym standardem postępowania jest przepisywanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) w przypadku angioplastyki udowo-podkolanowej lub stentowania. DAPT to aktywne stosowanie dowolnych dwóch leków przeciwpłytkowych, często małej dawki aspiryny i inhibitora P2Y12 (klopidogrelu, tikagreloru, prasugrelu). U pacjentów przyjmujących DAPT w porównaniu z monoterapią aspiryną obserwuje się poprawę drożności stentu i zmniejszenie niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Klopidogrel jest najczęściej przepisywanym dodatkowym lekiem przeciwpłytkowym, ale u 4-65% pacjentów przyjmujących klopidogrel nie udaje się osiągnąć klinicznie oczekiwanego hamowania płytek. Ta utrzymująca się reaktywność płytek krwi pomimo zgodnego z zaleceniami stosowania leków przeciwpłytkowych jest powszechnie określana jako wysoka reaktywność płytek krwi podczas leczenia (HPR) i zwiększa ryzyko niepowodzenia interwencji wewnątrznaczyniowej i związanych z nią niepożądanych zdarzeń klinicznych u tych pacjentów. Klopidogrel jest prolekiem metabolizowanym przez enzym CYP2C19 do postaci aktywnej. Brak właściwej odpowiedzi na klopidogrel wynika głównie z polimorfizmów genetycznych w obrębie enzymu CYP2C19, powodujących zmienny metabolizm klopidogrelu do aktywnego metabolitu.

Alternatywne leki przeciwpłytkowe mogą przezwyciężyć HPR poprzez różne szlaki metaboliczne, ale niestety po znacznie wyższych kosztach. Spośród nich tikagrelor jest często stosowany w celu przezwyciężenia HPR u pacjentów przyjmujących klopidogrel z korzystnymi wynikami. Jednak regionalny koszt tikagreloru wynosi 352,50 USD w porównaniu do 1,96 USD za klopidogrel. Obawy dotyczące kosztów i krwawienia wśród dostawców uniemożliwiły powszechne stosowanie. Ogólnie rzecz biorąc, istnieje niewiele dowodów dotyczących HPR i wewnątrznaczyniowych interwencji tętniczych kończyn dolnych bez konsensusu lub wytycznych, jak rozwiązać ten problem. W związku z tym badacze proponują niezaślepione, randomizowane, kontrolowane badanie u pacjentów po angioplastyce udowo-podkolanowej lub stentowaniu, porównujące dwie strategie: 1. testowanie i leczenie HPR w porównaniu z 2. leczenie oparte na wytycznych bez testowania HPR.