Der Wert des HPR-Screenings bei Patienten, die sich einer arteriellen endovaskulären Intervention an der unteren Extremität unterziehen

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) betrifft weltweit Millionen von Menschen. Die Behandlung der pAVK hat sich von einer offenen Operation zu einem endovaskulären ersten Ansatz entwickelt, der zu einem erhöhten Volumen endovaskulärer Interventionen führt. Die endovaskuläre femoropopliteale Intervention hat sich als Standardbehandlung für symptomatische PAD mit akzeptablen Offenheitsraten herausgestellt.

Die histologische Beobachtung von Bare-Metal-Stents mit frühem Versagen zeigt eine Assoziation mit plättchenreichen Thromben, hohen Thrombozytenzahlen und Neutrophilen in Verbindung mit Stentstreben. Zusätzlich verursachen hohe Inflationsdrücke, die mit einer Ballonangioplastie verbunden sind, oft eine lokale Gewebeschädigung, die zu einer Blutplättchenaktivierung führt. Diese Ergebnisse führten zu Studien, die auf die Thrombozytenaktivierung nach einer endovaskulären Behandlung abzielten und verbesserte Ergebnisse bei Patienten zeigten, die eine stärkere Thrombozytenhemmung erhielten.

Der derzeitige Behandlungsstandard ist die Verschreibung einer dualen Antithrombozytentherapie (DAPT) für femoropopliteale Angioplastie oder Stenting. DAPT ist die aktive Anwendung von zwei beliebigen Thrombozytenaggregationshemmern, oft niedrig dosiertem Aspirin plus P2Y12-Hemmer (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel). Es gibt eine verbesserte Stent-Durchgängigkeit und weniger unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten, die DAPT im Vergleich zur Aspirin-Monotherapie einnehmen.

Clopidogrel ist der am häufigsten verschriebene zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmer, aber 4-65 % der Patienten, die Clopidogrel einnehmen, erreichen keine klinisch erwartete Thrombozytenhemmung. Diese anhaltende Thrombozytenreaktivität trotz regelkonformer Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern wird allgemein als hohe Thrombozytenreaktivität während der Behandlung (HPR) bezeichnet und erhöht das Risiko eines Versagens einer endovaskulären Intervention und damit verbundener unerwünschter klinischer Ereignisse bei diesen Patienten. Clopidogrel ist ein Prodrug, das durch das CYP2C19-Enzym in seine aktive Form umgewandelt wird. Ein unzureichendes Ansprechen auf Clopidogrel ist größtenteils auf genetische Polymorphismen innerhalb des CYP2C19-Enzyms zurückzuführen, die zu einer variablen Metabolisierung von Clopidogrel in den aktiven Metaboliten führen.

Alternative Thrombozytenaggregationshemmer können HPR über verschiedene Stoffwechselwege überwinden, aber leider zu deutlich höheren Kosten. Von diesen wird Ticagrelor häufig zur Überwindung von HPR bei Patienten eingesetzt, die Clopidogrel mit günstigen Ergebnissen einnehmen. Die regionalen Kosten für Ticagrelor betragen jedoch 352,50 USD im Vergleich zu 1,96 $ für Clopidogrel. Kosten- und Blutungsbedenken bei den Anbietern haben eine weit verbreitete Verwendung verhindert. Insgesamt gibt es wenig Evidenz zu HPR und arteriellen endovaskulären Eingriffen an den unteren Extremitäten ohne Konsens oder Leitlinien zur Lösung dieses Problems. Daher schlagen die Forscher eine unverblindete, randomisierte, kontrollierte Studie bei Patienten mit femoropoplitealer Angioplastie oder Stenting vor, in der zwei Strategien verglichen werden: 1. Testen und Behandeln auf HPR versus 2. leitlinienbasierte Therapie ohne Testen auf HPR.