De waarde van screening op HPR bij patiënten die arteriële endovasculaire interventies aan de onderste ledematen ondergaan

Perifere arteriële ziekte (PAV) treft wereldwijd miljoenen mensen. De behandeling van PAD is geëvolueerd van open chirurgie naar een endovasculaire eerste benadering, wat heeft geleid tot een groter aantal endovasculaire interventies. Endovasculaire femoropopliteale interventie is naar voren gekomen als een standaardbehandeling voor symptomatische PAV met acceptabele doorgankelijkheid.

Histologische observatie van blanke metalen stents met vroeg falen toont associatie met bloedplaatjesrijke trombus, hoge aantallen bloedplaatjes en neutrofielen geassocieerd met stentstutten. Bovendien veroorzaakt hoge opblaasdruk geassocieerd met ballonangioplastiek vaak lokale weefselbeschadiging die leidt tot activatie van bloedplaatjes. Deze bevindingen leidden tot onderzoeken gericht op activering van bloedplaatjes na endovasculaire behandeling, die verbeterde resultaten lieten zien bij patiënten die sterkere bloedplaatjesremming kregen.

De huidige zorgstandaard is het voorschrijven van dubbele plaatjesaggregatieremmers (DAPT) voor femoropopliteale angioplastiek of stenting. DAPT is actief gebruik van twee plaatjesaggregatieremmers, vaak een lage dosis aspirine plus P2Y12-remmer (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel). Er is verbeterde doorgankelijkheid van de stent en verminderde ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten die DAPT gebruiken versus aspirine monotherapie.

Clopidogrel is de meest gebruikelijke aanvullende bloedplaatjesaggregatieremmer die wordt voorgeschreven, maar bij 4-65% van de patiënten die clopidogrel gebruiken, wordt de klinisch verwachte bloedplaatjesremming niet bereikt. Deze aanhoudende trombocytenreactiviteit ondanks conform gebruik van trombocytenaggregatieremmers wordt gewoonlijk hoge trombocytenreactiviteit tijdens de behandeling (HPR) genoemd en verhoogt het risico op endovasculaire interventiefalen en daarmee samenhangende nadelige klinische gebeurtenissen bij deze patiënten. Clopidogrel is een prodrug die door het CYP2C19-enzym wordt gemetaboliseerd tot zijn actieve vorm. Het niet adequaat reageren op clopidogrel is grotendeels te wijten aan genetische polymorfismen in het CYP2C19-enzym, wat resulteert in een variabele metabolisatie van clopidogrel tot de actieve metaboliet.

Alternatieve plaatjesaggregatieremmers kunnen HPR overwinnen via verschillende metabole routes, maar helaas tegen aanzienlijk hogere kosten. Hiervan wordt ticagrelor vaak gebruikt om HPR te overwinnen voor patiënten die clopidogrel gebruiken met gunstige resultaten. De regionale kosten voor ticagrelor zijn echter $ 352,50 vergeleken met $ 1,96 voor clopidogrel. Zorgen over kosten en bloedingen bij providers hebben wijdverbreid gebruik voorkomen. Over het algemeen is er weinig bewijs voor HPR en arteriële endovasculaire interventies in de onderste ledematen zonder consensus of richtlijnen over hoe dit probleem moet worden aangepakt. Daarom stellen de onderzoekers een niet-geblindeerde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie voor bij patiënten met femoropopliteale angioplastiek of stenting waarbij twee strategieën worden vergeleken: 1. testen en behandelen voor HPR versus 2. op richtlijnen gebaseerde therapie zonder testen op HPR.