Значение скрининга на HPR у пациентов, перенесших эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей

Заболевание периферических артерий (ЗПА) поражает миллионы людей во всем мире. Лечение ЗПА эволюционировало от открытой хирургии к эндоваскулярному подходу, что привело к увеличению объема эндоваскулярных вмешательств. Эндоваскулярное бедренно-подколенное вмешательство стало стандартным методом лечения симптоматической ЗПА с приемлемыми показателями проходимости.

Гистологическое исследование голых металлических стентов с ранним отказом показывает связь с богатым тромбоцитами тромбом, высоким количеством тромбоцитов и нейтрофилов, связанных со стойками стента. Кроме того, высокое инфляционное давление, связанное с баллонной ангиопластикой, часто вызывает локальное повреждение тканей, что приводит к активации тромбоцитов. Эти результаты привели к исследованиям, направленным на активацию тромбоцитов после эндоваскулярного лечения, показавшим улучшение результатов у пациентов, получавших более сильное ингибирование тромбоцитов.

В настоящее время стандартом лечения является назначение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) при бедренно-подколенной ангиопластике или стентировании. ДАТТ представляет собой активное использование любых двух антитромбоцитарных препаратов, часто низких доз аспирина плюс ингибитора P2Y12 (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел). У пациентов, получающих ДАТТ, улучшается проходимость стента и снижается частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с монотерапией аспирином.

Клопидогрел является наиболее часто назначаемым дополнительным антитромбоцитарным средством, но у 4-65% пациентов, принимающих клопидогрел, не достигается клинически ожидаемое ингибирование тромбоцитов. Эта постоянная реактивность тромбоцитов, несмотря на соответствующее применение антитромбоцитов, обычно называется высокой реактивностью тромбоцитов во время лечения (HPR) и увеличивает риск неудачи эндоваскулярного вмешательства и связанных с ним нежелательных клинических явлений у этих пациентов. Клопидогрел является пролекарством, которое метаболизируется ферментом CYP2C19 в его активную форму. Неспособность адекватно реагировать на клопидогрел в значительной степени связана с генетическим полиморфизмом фермента CYP2C19, что приводит к вариабельному метаболизму клопидогреля в активный метаболит.

Альтернативные антитромбоцитарные препараты могут преодолеть HPR через различные метаболические пути, но, к сожалению, при значительно более высокой стоимости. Из них тикагрелор часто используется для преодоления ГЛР у пациентов, принимающих клопидогрель с благоприятным исходом. Однако региональная стоимость тикагрелора составляет 352,50 доллара США. по сравнению с 1,96 доллара за клопидогрел. Опасения по поводу стоимости и кровотечения среди поставщиков препятствуют широкому использованию. В целом, существует мало доказательств, касающихся HPR и эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей, без единого мнения или руководств по решению этой проблемы. Таким образом, исследователи предлагают провести неслепое рандомизированное контролируемое исследование у пациентов, перенесших бедренно-подколенную ангиопластику или стентирование, в котором будут сравниваться две стратегии: 1. тестирование и лечение HPR по сравнению с 2. терапия на основе рекомендаций без тестирования на HPR.