HPR-seulonnan arvo potilailla, joille tehdään alaraajojen valtimoiden endovaskulaarisia interventioita

Perifeerinen valtimotauti (PAD) vaikuttaa miljooniin ihmisiin maailmanlaajuisesti. PAD:n hallinta on kehittynyt avoimesta leikkauksesta endovaskulaariseen ensisijaiseen lähestymistapaan, mikä on lisännyt endovaskulaaristen interventioiden määrää. Endovaskulaarinen femoropopliteaalinen interventio on noussut oireisen PAD:n standardihoidoksi, jonka läpinäkyvyys on hyväksyttävä.

Histologinen havainto paljaista metallisten stenteistä, joissa on varhainen vika, osoittaa yhteyden verihiutalepitoiseen trombiin, korkeaan verihiutalemäärään ja stentin tukiin liittyviin neutrofiileihin. Lisäksi palloangioplastiaan liittyvät korkeat täyttöpaineet aiheuttavat usein paikallisia kudosvaurioita, jotka johtavat verihiutaleiden aktivoitumiseen. Nämä havainnot johtivat tutkimuksiin, jotka kohdistuivat endovaskulaarisen hoidon jälkeiseen verihiutaleiden aktivaatioon ja osoittivat parempia tuloksia potilailla, jotka saivat voimakkaampaa verihiutaleiden estoa.

Nykyinen hoitostandardi on kaksoisverihiutaleiden vastaisen hoidon (DAPT) määrääminen femoropopliteaaliseen angioplastiaan tai stentointiin. DAPT on kahden verihiutaleiden vastaisen aineen aktiivinen käyttö, usein pieniannoksinen aspiriini ja P2Y12-estäjät (klopidogreeli, tikagrelori, prasugreeli). DAPT-hoitoa saavilla potilailla stentin avoimuus paranee ja haitalliset kardiovaskulaariset tapahtumat vähenevät verrattuna aspiriinimonoterapiaan.

Klopidogreeli on yleisin määrätty lisäverihiutaleiden estoaine, mutta 4–65 % klopidogreelia käyttävistä potilaista ei saavuta kliinisesti odotettua verihiutaleiden estoa. Tätä jatkuvaa verihiutaleiden reaktiivisuutta määräystenmukaisesta verihiutaleiden vastaisesta käytöstä huolimatta kutsutaan yleisesti korkeaksi hoidon aikana tapahtuvaksi verihiutaleiden reaktiiviseksi (HPR), ja se lisää näillä potilailla endovaskulaarisen intervention epäonnistumisen ja siihen liittyvien haitallisten kliinisten tapahtumien riskiä. Klopidogreeli on aihiolääke, joka metaboloituu CYP2C19-entsyymin vaikutuksesta aktiiviseen muotoonsa. Klopidogreelin riittämätön vaste johtuu suurelta osin CYP2C19-entsyymin geneettisistä polymorfismeista, jotka johtavat klopidogreelin vaihtelevaan metaboloitumiseen aktiiviseksi metaboliitiksi.

Vaihtoehtoiset verihiutaleiden vastaiset lääkkeet voivat voittaa HPR:n eri aineenvaihduntareittejä pitkin, mutta valitettavasti huomattavasti korkeammalla hinnalla. Näistä tikagreloria käytetään usein HPR:n voittamiseksi potilailla, jotka käyttävät klopidogreelia suotuisin tuloksin. Tikagrelorin alueellinen hinta on kuitenkin 352,50 dollaria verrattuna klopidogreelin 1,96 dollariin. Palveluntarjoajien kustannukset ja vuodot ovat estäneet laajan käytön. Kaiken kaikkiaan HPR:stä ja alaraajojen valtimoiden endovaskulaarisista interventioista on vähän näyttöä ilman yksimielisyyttä tai ohjeita tämän ongelman ratkaisemiseksi. Siten tutkijat ehdottavat sokkoutettua, satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta potilailla, joille on tehty femoropopliteaalinen angioplastia tai stentointi ja jossa verrataan kahta strategiaa: 1. HPR:n testaus ja hoito vs. 2. ohjeisiin perustuva hoito ilman HPR:n testausta.