Význam screeningu na HPR u pacientů podstupujících arteriální endovaskulární intervence na dolních končetinách

Onemocnění periferních tepen (PAD) postihuje miliony lidí na celém světě. Léčba PAD se vyvinula z otevřené operace k endovaskulárnímu prvnímu přístupu vedoucímu ke zvýšenému objemu endovaskulárních intervencí. Endovaskulární femoropopliteální intervence se objevila jako standardní léčba symptomatické PAD s přijatelnou mírou průchodnosti.

Histologické pozorování holých kovových stentů s časným selháním ukazuje souvislost s trombem bohatým na krevní destičky, vysokým počtem krevních destiček a neutrofilů spojenými se vzpěrami stentu. Navíc vysoké inflační tlaky spojené s balónkovou angioplastikou často způsobují místní poškození tkáně vedoucí k aktivaci krevních destiček. Tato zjištění vedla ke studiím zaměřeným na aktivaci krevních destiček po endovaskulární léčbě, které ukázaly lepší výsledky u pacientů, kteří dostávali silnější inhibici krevních destiček.

Současným standardem péče je předepisování duální antiagregační terapie (DAPT) pro femoropopliteální angioplastiku nebo stentování. DAPT je aktivní použití jakýchkoli dvou protidestičkových látek, často nízké dávky aspirinu plus inhibitoru P2Y12 (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel). U pacientů užívajících DAPT oproti monoterapii aspirinem došlo ke zlepšení průchodnosti stentu a snížení nežádoucích kardiovaskulárních příhod.

Klopidogrel je nejčastěji předepisovanou další antiagregační látkou, ale 4–65 % pacientů užívajících klopidogrel nedosáhne klinicky očekávané inhibice krevních destiček. Tato přetrvávající reaktivita krevních destiček navzdory vyhovujícímu použití antiagregačních destiček se běžně označuje jako vysoká reaktivita krevních destiček při léčbě (HPR) a zvyšuje riziko selhání endovaskulární intervence a souvisejících nežádoucích klinických příhod u těchto pacientů. Klopidogrel je proléčivo metabolizované enzymem CYP2C19 na aktivní formu. Neschopnost adekvátně reagovat na klopidogrel je z velké části způsobena genetickým polymorfismem enzymu CYP2C19, který vede k variabilní metabolizaci klopidogrelu na aktivní metabolit.

Alternativní antiagregační léky mohou překonat HPR různými metabolickými cestami, ale bohužel za výrazně vyšší náklady. Ticagrelor se často používá k překonání HPR u pacientů užívajících klopidogrel s příznivými výsledky. Regionální náklady na tikagrelor jsou však 352,50 $ ve srovnání s 1,96 dolary za klopidogrel. Obavy z nákladů a krvácení mezi poskytovateli zabránily širokému použití. Celkově je nedostatek důkazů zabývajících se HPR a arteriálními endovaskulárními intervencemi dolních končetin bez konsenzu nebo pokynů, jak tento problém řešit. Vyšetřovatelé tedy navrhují nezaslepenou, randomizovanou kontrolovanou studii u pacientů s femoropopliteální angioplastikou nebo stentováním porovnávající dvě strategie: 1. testování a léčba HPR versus 2. terapie založená na doporučeních bez testování na HPR.