TheraSphere og behandling av ikke-opererbar primær eller ikke-opererbar sekundær leverkreft

Introduksjon

TheraSphere® TheraSphere® består av uløselige glassmikrokuler hvor Y-90 er en integrert bestanddel av glasset. Gjennomsnittlig kulediameter varierer fra 20 til 30 µm. Hvert milligram inneholder mellom 22 000 og 73 000 mikrosfærer. TheraSphere® leveres i 0,6 mL sterilt, pyrogenfritt vann i et 1,0 mL hetteglass med vee-bunn festet i et 12 mm klart skjold med akryl. TheraSphere® er tilgjengelig i seks aktivitetsstørrelser: 3 GBq (81 mCi), 5 GBq (135 mCi), 7 GBq (189 mCi), 10 GBq (270 mCi), 15 GBq (405 mCi) og 20 GBq (540 mCi) .

TheraSphere® leveres inn i levertumoren gjennom et kateter plassert i leverarterien. Leverarterien gir hovedblodtilførselen til svulsten i leveren, mens portvenen leverer blod til normalt leverparenkym. TheraSphere® er embolisert i svulsten og utøver en lokal betastrålingsstråleterapeutisk effekt med relativt begrenset samtidig skade på omkringliggende normalt vev.

Kontraindikasjoner

Vennligst se gjeldende pakningsvedlegg. Kort sagt, bruk av TheraSphere® er kontraindisert hos pasienter:

• For hvem avleiring til mage-tarmkanalen kanskje ikke korrigeres med angiografiske teknikker;
• Som viser shunting av blod til lungene som kan resultere i levering av mer enn 16,5 mCi Y-90 til lungene i en enkelt behandling;
• Hos hvem leverarteriekateterisering er kontraindisert;
• som har alvorlig leverdysfunksjon eller lungesvikt; og
• Som presenterer med fullstendig okklusjon av hovedportalvenen.

Advarsler / forholdsregler Se gjeldende pakningsvedlegg for detaljer.

Uønskede effekter av enheten på helsen Basert på klinisk og preklinisk dyreerfaring med TheraSphere® og andre Y-90 mikrosfærer, er visse mulige bivirkninger identifisert. En liste over og diskusjon av disse hendelsene finnes i det gjeldende pakningsvedlegget.

Begrunnelse for bruk Kirurgisk reseksjon av den berørte delen av leveren gir den beste sjansen for sykdomsfri overlevelse hos pasienter med HCC. Dessverre har de fleste HCC-pasienter en sykdom som ikke er mottakelig for reseksjon (multifokal sykdom) eller har andre medisinske kontraindikasjoner mot kirurgi (begrenset leverreserve relatert til avansert skrumplever eller kronisk hepatitt). Færre enn 15 %1 av hepatompasienter er egnede kirurgiske kandidater.

Toksisitet hos TheraSphere®-behandlede pasienter var akseptabel. Strålelungebetennelse er et problem med leverrettet strålebehandling ved hepatom.

Mens CRC som er metastaserende til leveren betraktes som stadium IV sykdom, har fremskritt innen perioperativ behandling, bildebehandling og kirurgiske teknikker støttet utviklingen av leverstyrte terapier som kan brukes alene, i kombinasjon med kjemoterapi, eller integrert med kirurgiske tilnærminger.

Tumorablasjonsteknikker inkluderer termisk ablasjon (radiofrekvens- eller laserindusert), kryoablasjon og kjemisk ablasjon. Radiofrekvensablasjon virker lovende, men resultatene har vært inkonsistente med gjentakelsesrater på 10 % til 50 %.37 Ytterligere studier er nødvendig for å bedre forstå den optimale bruken av ablasjon i behandlingen av CRC-levermetastaser.

Kjemoterapi kan leveres direkte til leveren via hepatisk arteriell infusjon (HAI) eller transarteriell kjemoembolisering (TACE).

TACE leverer kjemoterapi direkte til leversvulster sammen med administrering av embolisk materiale. T

Leverrettet strålebehandling ved bruk av ekstern strålebehandling til leveren er begrenset av den høyere følsomheten for stråling av normalt leverparenkym versus tumor og den påfølgende risikoen for strålingsindusert leversykdom.

Hepatisk arterierettet regional terapi utføres vanligvis hos pasienter med ikke-operable, hepatisk dominerende NET.

Yttrium-90 mikrosfærer (både harpiks [SIR-Spheres] og glass [TheraSphere®]) har blitt brukt i behandlingen av pasienter med avansert levermetastatisk NET siden det amerikanske FDA tilgjengeligheten av disse enhetene i henholdsvis 2002 og 2000.

Omfattende sammendrag av klinisk bevis Tilgjengelig på forespørsel.

Hensikt

Mål/Mål

Det er ingen hypoteser som skal testes i denne behandlingsprotokollen som har følgende mål:

• Gi tilsyn med behandling med TheraSphere® til kvalifiserte pasienter med HCC i leveren som ikke er kandidater til kirurgisk reseksjon.
• Evaluer pasienterfaring, toksisitet og total overlevelse assosiert med TheraSphere®-behandling.

Denne protokollen tillater flere behandlinger med TheraSphere® som kan leveres på poliklinisk basis. Pasienter kan få en enkeltdose til hele leveren, lobar eller segmentbehandling gitt som en behandlingssekvens med omtrent 30-90 dagers mellomrom. Hovedklinikeren, som jobber med andre medisinske teammedlemmer innen stråleonkologi, intervensjonsradiologi, medisinsk onkologi, hepatologi, transplantasjonskirurgi, kirurgisk onkologi og nukleærmedisin, vil utvikle en spesifikk behandlingsplan for hver pasient, basert på den aktuelle tilstanden til pasienten, den vaskulære anatomien og ønsket mål for behandlingen.

Denne HCC-behandlingsprotokollen vil bidra til å øke kunnskapsbasen og den kliniske erfaringen med TheraSphere® ved denne institusjonen. Pasientens respons på behandling og uønskede opplevelser vil bli dokumentert i samsvar med standard institusjonspraksis.

Behandlingsprotokolldesign Dette er en bruksprotokoll for observasjon som vil gi IRB-overvåking og dokumentasjon av den kliniske erfaringen til pasienter som gjennomgår behandling for leverkarsinom med TheraSphere® under en HDE. Deltakelse innebærer ingen undersøkelses- eller forskningsprosedyrer. Pasienter vil bli fulgt for behandlingsrelaterte bivirkninger i 30 dager etter hver behandling. Overlevelseserfaring vil bli overvåket i samsvar med institusjonell praksis.

Dataanalyse Dataanalyse vil være begrenset til beskrivende rapporter om antall og karakteristika til pasientene som behandles og deres kliniske opplevelser og bivirkninger.

Behandling En oversikt over behandlingsprotokollen for primær eller sekundær leverneoplasi, med anbefalte evalueringer og oppfølgingsplan, er presentert i tabell 1, side 6 i Microsoft Word-filen på CDen (eller se avsnitt 3.2.4). Arten og tidspunktet for klinisk oppfølging bestemmes av den henvisende klinikeren, i samsvar med standardene for omsorg for onkologisk praksis.

Sammendrag av protokollpasienter vil bli screenet, og hvis de er kvalifisert, vil de bli bedt om å gi samtykke i samsvar med IRB-godkjenning på dette nettstedet. TheraSphere®-behandling vil bli planlagt, dosen vil bli bestilt og innledende behandling planlagt. Legen og pasienten vil også diskutere og bli enige om en plan for alternativ behandling, dersom pasienten ikke er kvalifisert for sikker levering av TheraSphere®-behandling på tidspunktet for de endelige bildediagnostiske studiene. TheraSphere®-behandling utføres i poliklinisk setting.

Før innledende behandling vil en Tc-99m MAA-skanning bli utført ved bruk av standard institusjonspraksis. Hvis det er en ukorrigerbar risiko for strømning til gastrointestinale organer eller risiko for overdreven shunting til lungene, vil TheraSphere®-behandling ikke bli administrert og pasienten vil motta alternativ eller ingen behandling som tidligere definert i behandlingsplanen

Etter behandling vil pasienter forbli på sykehuset under medisinsk observasjon til legen fastslår at de trygt kan skrives ut til hjemmet (vanligvis 2-6 timer). Alle pasienter vil bli evaluert 3-6 uker etter behandling for å vurdere klinisk erfaring og bivirkninger. Deretter vil pasientstatus følges via kommunikasjon med henvisende lege for å fastslå sykdomsstatus og overlevelse.

Besøkshyppighet Pasienter vil ha 1-2 polikliniske besøk for evaluering før behandling for å fastslå den første kvalifikasjonen til å motta TheraSphere®, etterfulgt av et behandlingsbesøk for poliklinisk levering av TheraSphere®, og minst 1 oppfølgingsbesøk 3-6 uker etter innledende behandling.

Katetre vil bli plassert i leverarterien i angiografisuitene. Avhengig av planlegging eller tilgjengelig utstyr, kan pasienten flyttes, med kateteret på plass, fra ett sted til et annet for den diagnostiske delen av TheraSphere®-planleggingen, i samsvar med institusjonspraksis.

Hvis det gis mer enn én behandling, vil ytterligere oppfølgingsbesøk forekomme etter hver behandling etter institusjonelle retningslinjer.

Etterfølgende oppfølgingskontakter vil bli tatt med henvisende lege. Pasienter vil bli bedt om å gi samtykke til journalgjennomgang etter behandling.

Ingen planlagte sykehusinnleggelser vil være nødvendig, med mindre legen bestemmer at pasienten skal legges inn etter behandling for å håndtere en komplikasjon eller uønsket opplevelse.

Evaluering før behandling Klinikeren vil forklare prosedyren og behandlingsalternativene for pasienten, og hvis pasienten ønsker å fortsette med behandlingen, vil pasienten indikere informert samtykke i samsvar med sykehusets IRB-krav.

Evaluering før behandling vil inkludere innledende screening ved anamnese, fysisk undersøkelse, laboratorie- og diagnostiske studier (leverangiografi og Tc-99m MAA-skanning). En behandlingsplan vil bli utviklet, dosering vil bli beregnet og TheraSphere® doseampulle vil bli bestilt fra produsenten (Nordion).

Kliniske og laboratoriediagnostiske prosedyrer

En historie, fysisk undersøkelse og klinisk intervju vil bli gjennomført. De diagnostiske laboratoriestudiene som vanligvis utføres innen 30 dager etter begynnelsen av TheraSphere®-behandlingen er:

• Fullstendig blodtelling med differensial- og blodplatetall
• Protrombintid/delvis tromboplastintid
• Serumkjemipanel, inkludert: Elektrolytter, BUN, AST, ALT, kreatinin, LDH, glukose, alkalisk fosfatase, albumin og totalt bilirubin; Serum alfafetoproteinnivå (valgfritt)

Bildediagnostiske studier

Følgende diagnostiske radiografiske studier kan utføres:

• Røntgen av brystet: Standardbilder av brystet kan tas (etter legens skjønn)
• Computertomografiskanning av mage/lever eller magnetisk resonansavbildning av mage/lever
• Tc-99m MAA Scan

CT- eller MR-skanning av leveren vil bli utført og bildene brukes til å beregne passende levervolum for TheraSphere®-dosebestemmelse. Det vil bli gjort rimelige forsøk på å bruke samme avbildningsmodalitet som den som ble brukt til forbehandling for alle påfølgende evalueringer av pasienten knyttet til dosebestemmelse.

Dosen beregnes som beskrevet nedenfor ved bruk av passende referanselevervolum og -masse. Dosimetriske teknikker for TheraSphere® er diskutert i detalj i fagfellevurdert litteratur.22-25

Bildeskanningen brukes også til å dokumentere plasseringen og størrelsen på leverlesjonen(e) og vaskulær anatomi (kun MR) der det er mulig.

Før første TheraSphere®-behandling vil en Tc-99m MAA-skanning bli utført for å få en foreløpig vurdering av leverinfusjon og eventuell ekstrahepatisk shunting eller gastrointestinal strømning. En diskusjon om bruken av Tc-99m MAA-skanninger finnes i fagfellevurdert litteratur.22,24 Lung Shunt-fraksjon vil bli bestemt som forholdet mellom totale lungeteller delt på totalt hepatisk pluss lungetall.

For å være kvalifisert til å motta TheraSphere®-behandling, må den potensielle absorberte dosen til lungene være

Behandlingsplanlegging Hovedklinikeren eller AU vil formulere den første behandlingsplanen, som indikerer antall og rekkefølge av planlagte TheraSphere®-behandlinger. Klinikeren vil forsikre seg om at pasienten forstår to-trinns screeningsprosessen som er nødvendig for denne behandlingsprosedyren. Legen og pasienten vil diskutere og bli enige om en beredskapsbehandlingsplan, inkludert muligheten for ingen behandling, i tilfelle pasienten ikke er kvalifisert til å motta TheraSphere® etter kateterplassering. Behandlingsplanen kan endres etter innledende behandling, basert på klinisk erfaring og pasientrespons på behandlingen. Behandling av et andre målvev vil bli tidsbestemt til å skje innen 30-90 dager etter første TheraSphere®-behandling.

Merk: Pasienter hvis behandlingsplan inkluderer påfølgende behandling med TheraSphere®, må tilfredsstille alle gjeldende eksklusjonskriterier igjen før behandling.

TheraSphere®-doseberegning (se vedlegg 1 - Pakningsvedlegg) Den mest brukte måldosen av TheraSphere®, innenfor det godkjente doseområdet 80-150 Gy, er 110-120 Gy. Avhengig av tidspunktet for produktbestillingen i forhold til TheraSphere®-produksjonsplanen, og behandlingsdatoen som er foreslått for pasienten, kan det være nødvendig å la TheraSphere® fysisk forfalle (se tabell 3, pakningsvedlegget til TheraSphere®, vedlegg 1 i Microsoft Word-fil på CD-en) til riktig målrettet aktivitet før injeksjon.

Mengden radioaktivitet som kreves for å levere dosen til det valgte levermålet, beregnes ved å bruke følgende formel:

Aktivitet som kreves (GBq) = [Ønsket dose (Gy)][ Masse av valgt levermål (kg)] 50

I nesten alle tilfeller leveres mer enn 95 % av glassmikrokulene. Beregning av leverdosen (Gy) levert etter injeksjon bruker følgende formel:

Dose (Gy) = 50 [Injisert aktivitet (GBq)][1-F][1-R] Masse av valgt levermål (kg)

hvor F er fraksjonen av injisert aktivitet avsatt i lungene målt ved Tc-99m MAA og R er den beregnede rest.22

Hvis det er spørsmål, eller hvis en oppfølgingskontakt er nødvendig, kan du kontakte TheraSphere® kundestøtte.

TheraSphere® er levedyktig for terapeutisk bruk i opptil 12 dager etter kalibreringsdatoen. TheraSphere® vil bli sendt av Nordion for å sikre at TheraSphere® er på stedet innen den foreslåtte behandlingsdatoen. For å oppfylle ønsket absorbert dose til pasientens lever, må klinikeren planlegge pasientens TheraSphere®-behandlingsbesøk til å finne sted innen 12 dager etter kalibreringsdatoen, og ta hensyn til passende fysisk nedbrytning av doseaktiviteten.

Prosedyrer på behandlingsdagen Behandling med TheraSphere® kan utføres poliklinisk. De følgende avsnittene beskriver prosedyrene som utføres på behandlingsdagen.

Kateterplassering og TheraSphere®-infusjon Målene med perkutan kateterplassering for TheraSphere®-administrasjon er: for det første å begrense perfusjonen til normal lever, og for det andre å levere TheraSphere® som spesifisert i behandlingsplanen.

På behandlingsdagen administreres TheraSphere® via infusjon under avbildningsveiledning gjennom et leverarteriekateter som er passende plassert i den arterielle anatomien for å tillate selektiv infusjon av TheraSphere® i målvevet som er valgt for behandling. Intervensjonsradiologen vil utføre denne prosedyren. Kateterets åpenhet vil opprettholdes ved bruk av standardteknikker.

Administrering av TheraSphere® Administrasjonsprosedyren for TheraSphere® er beskrevet i pakningsvedlegget til TheraSphere® (vedlegg 1) og i fagfellevurdert litteratur.22-25

Pasientbehandling Pleie etter behandling: Etter behandling vil pasienten forbli under observasjon i samsvar med standard retningslinjer for behandling for etterbehandlingsprosedyrer som involverer arteriell kateterisering. T Støttebehandling: Eventuell samtidig medisinering eller behandling som anses nødvendig for å gi pasienten tilstrekkelig støttende behandling i perioden etter behandling vil bli administrert i henhold til institusjonelle prosedyrer.

Samtidige behandlinger: Generelt anbefales det ikke at pasienter får annen kreftbehandling mens de får TheraSphere®-behandling eller innen 4 uker etter å ha fullført den siste TheraSphere®-behandlingsplanen. Siden sannsynligheten for uønskede hendelser er høyere i løpet av de første 30 dagene, vil dette lette tildeling av årsak.

Flere behandlinger med TheraSphere® Hvis pasientens svulstfordeling og leverarterielle anatomi indikerer at segmentell eller lobar behandling er hensiktsmessig, kan ytterligere behandlingsprosedyrer utføres med ca. 4-12 ukers mellomrom inntil alle svulster i leveren er behandlet. På tidspunktet for forbehandlingsevaluering vil hovedklinikeren og samarbeidende lege(ne) formulere en behandlingsplan som angir om en enkelt eller flere behandlingstilnærming skal implementeres. Denne planen kan endres senere, basert på den første behandlingserfaringen.

Den andre behandlingen bør skje ikke mindre enn 30 dager etter den første behandlingen. Før hver behandling må pasienten igjen oppfylle inklusjons-/eksklusjonskriteriene som definert tidligere (avsnitt 3.5.6).

Oppfølging etter behandling

Tre- til seks ukers oppfølging Siden størstedelen av mikrosfæreradioaktiviteten har avtatt med 12 dager, bør pasienter evalueres 3-6 uker etter behandling. Klinikeren kan også evaluere pasienten for en ny behandling til den andre lappen som skal leveres på riktig tidspunkt etter den første behandlingen.

Vurder tumorrespons på den første infusjonen og den generelle kliniske statusen til pasienten. Tumormarkørnivåer kan øke, redusere eller gå tilbake til baseline etter 30 dager, og på grunn av denne usikkerheten bør vurdering av tumormarkører reserveres for langtidsoppfølging.

Følgende prosedyrer kan utføres ved oppfølging:

• Fysisk eksamen og klinisk intervju
• Oppfordring og vurdering av uønskede hendelser og uønskede utstyrseffekter
• Laboratoriestudier. Følgende laboratoriestudier kan gjentas:
• Hematologi: Fullstendig blodtelling (CBC) med differensial- og blodplatetall
• Serumkjemi: Elektrolytter, ALT, AST, alkalisk fosfatase, BUN, LDH, kreatinin, total bilirubin, albumin og glukose
• Tumormarkør for HCC: Alpha-fetoprotein assay (AFP)
• Tumormarkør(er) etter behov for den andre primære eller sekundære leverenoplasien som behandles

Strålingssikkerhet i etterbehandlingsperioden Hvis en pasient mottar en levertransplantasjon eller dør i den umiddelbare perioden etter behandling med TheraSphere®, bør retningslinjer for strålesikkerhet for håndtering av kroppen og/eller kroppsvev følges, som diktert av institusjonell strålesikkerhet Politikk.

De fleste pasienter har overflatedoserater

Enhetsdoser Den mest brukte måldosen av TheraSphere® er 120 Gy. Standard strålesikkerhetsteknikker bør brukes.

Hensyn til menneskelige subjekter

Potensielle risikoer:

Eksponering for ioniserende stråling

Potensielle risikoer for strålingseksponering for pasienten

Potensielle risikoer for strålingseksponering for behandlende helsepersonell

Risiko for leverarteriekateterisering

Blodtap fra deltakelse

Samtykkesprosedyrer Informert samtykke er ikke et krav for bruk av en HUD siden bruk av en HUD ikke utgjør forskning eller en undersøkelse, som normalt vil kreve informert samtykke. Pasientsamtykke vil bli innhentet i henhold til standard sykehuspraksis.

Fullstendig informert samtykke vil bli innhentet av hovedklinikeren på tidspunktet for den første henvisningskonsultasjonen og dokumentert i samsvar med IRB-kravene. Enheten og protokollen for behandling vil bli fullstendig forklart for pasienten. Pasienten vil ha en mulighet til å diskutere den foreslåtte behandlingen, inkludert potensielle fordeler og risikoer ved prosedyren, med legen sin før han gir informert samtykke.

Beskyttelse av forsøkspersoner Alle pasienter vil være under tett oppsyn av hovedklinikeren under behandlingsprosedyren og rutinemessig etter hver behandling. Behandlingsplanlegging og doseberegning vil bli utført i samarbeid med AU. Behandlingen vil bli gitt i et miljø fullt utstyrt for å håndtere eventuelle medisinske nødsituasjoner som oppstår under behandlingen. Ingen informasjon vil bli publisert på en måte som kan identifisere en enkelt pasient.

Konfidensialitet Alle screeningsstudier og behandlingsprosedyrer vil bli fullstendig dokumentert i journalen i henhold til institusjonspraksis. Hovedklinikeren vil kommunisere med den henvisende legen angående utfall etter behandling. Alle resultater av behandling og kommunikasjon med henvisende lege vil bli holdt strengt konfidensielt. Klinisk informasjon frigis kun med uttrykt skriftlig samtykke fra pasientene, med unntak av det som kan kreves av loven.

Potensielle fordeler for forsøkspersoner: Potensielt signifikante De kliniske dataene tyder på at dette kan være en passende terapi for en sykdom med en spesielt dyster prognose. Med passende pasientvalg (se kontraindikasjoner og advarsler i pakningsvedlegget (vedlegg 1) er toksisitetene lave og overlevelsesdata er lovende (rapporter på >600 dager hos Okuda I-pasienter15,16). ) Ytterligere pasientsikkerhet og utfallsdata er tilgjengelig for primær eller sekundær leverneoplasi ved en rekke kreftindikasjoner.

Risiko-nytte-forhold: Gunstig. De potensielle fordelene for pasientdeltakerne kan være betydelige. Etikken ved å gi denne behandlingen har blitt vurdert, i det minste delvis, med forventning om at behandlingen har potensial til å gi direkte fordeler for pasientene og behandlingen utelukker ikke at de senere mottar andre standard alternative behandlinger for leverkreft.

Kompensasjon Ingen kompensasjon eller insentiver vil bli gitt til pasienter som deltar i denne behandlingen.

Alternativer til deltakelse Alternativer til deltakelse for pasienter med ikke-opererbar HCC eller annen leverkreft avhenger av spesifikasjonene til deres neoplastiske sykdom og generelle helsestatus og kan omfatte systemisk kjemoterapi, levertransplantasjon, regional terapi ved bruk av kjemoembolisering (CE) prosedyrer og/eller støttende behandling. . Alle disse andre behandlingene kan gis til pasienter som har mottatt TheraSphere®-behandling. På grunn av TheraSphere®s minimalt emboliske natur, er bruk av andre former for leverrettet terapi ikke utelukket etter administrering av TheraSphere®.

TheraSphere® er produsert av Nordion (Canada) Inc. for BTG International Canada Inc.