Терасфера и лечение неоперабельного первичного или нерезектабельного вторичного рака печени

Вступление

TheraSphere® TheraSphere® состоит из нерастворимых стеклянных микросфер, где Y-90 является неотъемлемым компонентом стекла. Средний диаметр сфер колеблется от 20 до 30 мкм. Каждый миллиграмм содержит от 22 000 до 73 000 микросфер. TheraSphere® поставляется в виде 0,6 мл стерильной апирогенной воды, содержащейся в 1,0 мл флаконе с V-образным дном, защищенном 12-миллиметровым прозрачным акриловым колпачком. TheraSphere® доступна в шести размерах активности: 3 ГБк (81 мКи), 5 ГБк (135 мКи), 7 ГБк (189 мКи), 10 ГБк (270 мКи), 15 ГБк (405 мКи) и 20 ГБк (540 мКи). .

TheraSphere® доставляется в опухоль печени через катетер, помещенный в печеночную артерию. Печеночная артерия обеспечивает основное кровоснабжение опухоли в печени, тогда как воротная вена снабжает кровью нормальную паренхиму печени. TheraSphere® эмболизируется внутри опухоли и оказывает локальное радиотерапевтическое действие бета-излучения с относительно ограниченным одновременным повреждением окружающих нормальных тканей.

Противопоказания

Пожалуйста, обратитесь к текущему вкладышу пакета. Вкратце, использование TheraSphere® противопоказано пациентам:

• У кого отложение в желудочно-кишечном тракте невозможно исправить с помощью ангиографических методов;
• Кто демонстрирует шунтирование крови в легкие, что может привести к доставке более 16,5 мКи Y-90 в легкие за одно лечение;
• Кому противопоказана катетеризация печеночной артерии;
• У кого тяжелая дисфункция печени или легочная недостаточность; и
• Кто поступает с полной окклюзией главной воротной вены.

Предупреждения/меры предосторожности Подробную информацию см. в вкладыше к текущей упаковке.

Неблагоприятное воздействие устройства на здоровье На основании клинического и доклинического опыта применения TheraSphere® и других микросфер Y-90 на животных были выявлены некоторые возможные побочные реакции. Список и обсуждение этих событий можно найти в текущем вкладыше пакета.

Обоснование использования Хирургическая резекция пораженной части печени дает наилучшие шансы на безрецидивную выживаемость у пациентов с ГЦК. К сожалению, у большинства пациентов с ГЦР заболевание не поддается резекции (многоочаговое заболевание) или имеет другие медицинские противопоказания к хирургическому вмешательству (ограниченный печеночный резерв, связанный с прогрессирующим циррозом или хроническим гепатитом). Менее 15%1 пациентов с гепатомой являются подходящими кандидатами на операцию.

Токсичность у пациентов, получавших TheraSphere®, была приемлемой. Лучевой пневмонит вызывает озабоченность при направленном на печень лучевом лечении гепатомы.

В то время как КРР с метастазами в печень считается заболеванием IV стадии, достижения в периоперационном уходе, визуализации и хирургических методах способствовали разработке методов лечения, направленных на печень, которые можно использовать отдельно, в сочетании с химиотерапией или в сочетании с хирургическими подходами.

Методы абляции опухоли включают термическую абляцию (радиочастотную или лазерную), криоабляцию и химическую абляцию. Радиочастотная абляция кажется многообещающей, но результаты не соответствуют частоте рецидивов от 10% до 50%.37 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять оптимальное использование абляции при лечении метастазов CRC в печень.

Химиотерапия может быть доставлена ​​непосредственно в печень посредством инфузии печеночной артерии (HAI) или трансартериальной химиоэмболизации (TACE).

TACE доставляет химиотерапию непосредственно к опухолям печени вместе с введением эмболического материала. Т

Направленная лучевая терапия печени с использованием внешней лучевой терапии печени ограничена более высокой чувствительностью нормальной паренхимы печени к облучению по сравнению с опухолью и последующим риском радиационно-индуцированного заболевания печени.

Регионарная терапия, направленная на печеночную артерию, обычно проводится у пациентов с нерезектабельными НЭО с преобладанием печени.

Микросферы иттрия-90 (как смоляные [SIR-Spheres], так и стеклянные [TheraSphere®]) использовались для лечения пациентов с прогрессирующим метастатическим НЭО в печени с тех пор, как эти устройства были доступны FDA США в 2002 и 2000 годах соответственно.

Подробная сводка клинических данных доступна по запросу.

Цель

Цель/цель

В этом протоколе лечения нет гипотез для проверки, которые преследуют следующие цели:

• Обеспечьте надзор за лечением с помощью TheraSphere® подходящих пациентов с ГЦК печени, которые не являются кандидатами на хирургическую резекцию.
• Оцените опыт пациента, токсичность и общую выживаемость, связанные с лечением TheraSphere®.

Этот протокол позволяет проводить несколько процедур с помощью TheraSphere®, которые могут проводиться амбулаторно. Пациенты могут получить однократную дозу на всю печень, долевую или сегментарную терапию, проводимую в виде последовательности обработок с интервалом примерно 30–90 дней. Главный клиницист, работая с другими членами медицинской бригады в области радиационной онкологии, интервенционной радиологии, медицинской онкологии, гепатологии, трансплантационной хирургии, хирургической онкологии и ядерной медицины, разработает конкретный план лечения для каждого пациента, исходя из текущего состояния пациента. анатомии сосудов и желаемой цели лечения.

Этот протокол лечения ГЦР будет способствовать расширению базы знаний и клинического опыта с TheraSphere® в этом учреждении. Реакция пациента на лечение и неблагоприятный опыт будут документированы в соответствии со стандартной институциональной практикой.

Структура протокола лечения. Это протокол использования обсервационного лечения, который обеспечит надзор IRB и документирование клинического опыта пациентов, проходящих лечение рака печени с использованием TheraSphere® в рамках HDE. Участие не предполагает никаких следственных или исследовательских процедур. Пациентов будут наблюдать за нежелательными явлениями, связанными с лечением, в течение 30 дней после каждого лечения. Опыт выживания будет контролироваться в соответствии с институциональной практикой.

Анализ данных Анализ данных будет ограничен описательными отчетами о количестве и характеристиках пролеченных пациентов, а также их клинических проявлениях и нежелательных явлениях.

Лечение Обзор протокола лечения первичной или вторичной неоплазии печени с рекомендуемыми обследованиями и графиком последующего наблюдения представлен в таблице 1 на странице 6 файла Microsoft Word на компакт-диске (или см. раздел 3.2.4). Характер и сроки клинического наблюдения определяет лечащий врач в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи в онкологической практике.

Краткий обзор протокола Пациенты будут обследованы, и, если они соответствуют критериям, им будет предложено дать согласие в соответствии с одобрением IRB на этом сайте. Будет запланировано лечение TheraSphere®, назначена доза и запланировано первоначальное лечение. Врач и пациент также обсудят и согласуют план альтернативного лечения на случай, если во время окончательных исследований безопасности с помощью изображений пациент будет признан непригодным для безопасного лечения TheraSphere®. Терапия TheraSphere® проводится в амбулаторных условиях.

Перед первоначальным лечением будет выполнено сканирование Tc-99m MAA с использованием стандартной практики учреждения. Если существует неустранимый риск кровотока в органы желудочно-кишечного тракта или риск чрезмерного шунтирования в легкие, лечение TheraSphere® не будет назначаться, и пациент будет получать альтернативное лечение или не будет получать его, как указано ранее в плане лечения.

После лечения пациенты остаются в больнице под медицинским наблюдением до тех пор, пока врач не решит, что их можно безопасно выписать домой (обычно 2-6 часов). Все пациенты будут обследованы через 3-6 недель после лечения для оценки клинического опыта и побочных эффектов. Впоследствии состояние пациента будет отслеживаться посредством связи с лечащим врачом для определения статуса заболевания и выживаемости.

Частота посещений Пациентам предстоит 1-2 амбулаторных визита для оценки перед лечением, чтобы определить исходное право на получение TheraSphere®, после чего следует лечебный визит для амбулаторного введения TheraSphere® и, по крайней мере, 1 последующий визит через 3-6 недель после первоначальное лечение.

Катетеры будут помещены в печеночную артерию в кабинете ангиографии. В зависимости от расписания или наличия оборудования пациента с установленным катетером можно перемещать из одного места в другое для диагностической части планирования TheraSphere® в соответствии с практикой учреждения.

Если проводится более одного лечения, дополнительные визиты для последующего наблюдения будут происходить после каждого лечения в соответствии с институциональными инструкциями.

Последующие контакты будут установлены с лечащим врачом. Пациентов попросят дать согласие на просмотр медицинской документации после лечения.

Запланированная госпитализация не требуется, если только врач не решит, что пациент должен быть госпитализирован после лечения для лечения осложнения или нежелательного опыта.

Оценка перед лечением Врач объяснит пациенту процедуру и варианты лечения, и, если пациент желает продолжить лечение, пациент даст информированное согласие в соответствии с требованиями IRB больницы.

Оценка перед лечением будет включать первоначальный скрининг по анамнезу, физикальное обследование, лабораторные и диагностические исследования (ангиография печени и сканирование Tc-99m MAA). Будет разработан план лечения, рассчитана дозировка и заказан дозировочный флакон TheraSphere® у производителя (Nordion).

Клинические и лабораторные диагностические процедуры

Будет завершен сбор анамнеза, физикальное обследование и клиническое интервью. Диагностические лабораторные исследования, обычно проводимые в течение 30 дней после начала лечения TheraSphere®:

• Общий анализ крови с дифференциалом и подсчетом тромбоцитов
• Протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время
• Панель химии сыворотки, включая: электролиты, АМК, АСТ, АЛТ, креатинин, ЛДГ, глюкозу, щелочную фосфатазу, альбумин и общий билирубин; Уровень альфафетопротеина в сыворотке (необязательно)

Диагностические визуализирующие исследования

Могут быть выполнены следующие диагностические рентгенологические исследования:

• Рентген грудной клетки: могут быть сделаны стандартные проекции грудной клетки (по усмотрению врача).
• Компьютерная томография брюшной полости/печени или магнитно-резонансная томография брюшной полости/печени
• Сканирование Tc-99m MAA

Выполняется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография печени, и изображения используются для расчета соответствующего объема печени для определения дозы TheraSphere®. Будут предприняты разумные попытки использовать тот же метод визуализации, который использовался для предварительного лечения, для всех последующих оценок пациента, связанных с определением дозы.

Дозу рассчитывают, как описано ниже, с использованием соответствующего эталонного объема и массы печени. Дозиметрические методы для TheraSphere® подробно обсуждаются в рецензируемой литературе.22-25

Сканирование изображения также используется для документирования местоположения и размера поражений печени и анатомии сосудов (только МРТ), где это возможно.

Перед первым лечением TheraSphere® будет выполнено сканирование Tc-99m MAA, чтобы получить предварительную оценку печеночной инфузии и любого потенциального внепеченочного шунтирования или желудочно-кишечного кровотока. Обсуждение использования сканирования Tc-99m MAA можно найти в рецензируемой литературе.22,24 Фракция шунта легких будет определяться как отношение общего количества легких к общему количеству печени и легких.

Чтобы получить право на лечение TheraSphere®, потенциальная поглощенная доза в легких должна быть

Планирование лечения Главный врач или AU сформулирует первоначальный план лечения, указав количество и последовательность запланированных процедур TheraSphere®. Клиницист заверит, что пациент понимает двухэтапный процесс скрининга, который необходим для этой лечебной процедуры. Врач и пациент обсудят и согласуют план экстренного лечения, включая вариант отказа от лечения, в случае, если будет установлено, что пациент не имеет права на получение TheraSphere® после установки катетера. План лечения может быть изменен после первоначального лечения в зависимости от клинического опыта и реакции пациента на лечение. Лечение второй ткани-мишени будет проводиться в течение 30-90 дней после первоначального лечения TheraSphere®.

Примечание. Пациенты, план лечения которых включает последующее лечение с помощью TheraSphere®, должны снова соответствовать всем применимым критериям исключения до начала лечения.

Расчет дозы TheraSphere® (см. Приложение 1 - Вкладыш в упаковку) Наиболее часто используемая целевая доза TheraSphere® в утвержденном диапазоне доз 80–150 Гр составляет 110–120 Гр. В зависимости от сроков заказа продукта относительно производственного графика TheraSphere® и даты лечения, предложенной для пациента, может быть необходимо дать TheraSphere® физически разложиться (см. Таблицу 3, Вкладыш в упаковку TheraSphere®, Приложение 1 файл Microsoft Word на компакт-диске) к соответствующему целевому действию перед внедрением.

Количество радиоактивности, необходимое для доставки дозы к выбранной печени-мишени, рассчитывается по следующей формуле:

Требуемая активность (ГБк) = [Желаемая доза (Гр)] [Масса выбранной печени-мишени (кг)] 50

Почти во всех случаях доставляется более 95% стеклянных микросфер. Для расчета дозы печени (Гр), полученной после инъекции, используется следующая формула:

Доза (Гр) = 50 [Введенная активность (ГБк)][1-F][1-R] Масса выбранной мишени печени (кг)

где F — доля инъецированной активности, депонированной в легких, измеренная Tc-99m MAA, а R — расчетный остаток.22

Если есть вопросы или требуется контактная информация, обратитесь в службу поддержки клиентов TheraSphere®.

Терасфера® пригодна для терапевтического использования в течение 12 дней после даты калибровки. TheraSphere® будет доставлен компанией Nordion, чтобы обеспечить наличие TheraSphere® на месте к предполагаемой дате лечения. Чтобы достичь желаемой поглощенной дозы в печени пациента, клиницист должен запланировать визит пациента для лечения TheraSphere® в течение 12 дней после даты калибровки и принять во внимание соответствующее физическое затухание активности дозы.

Процедуры в день лечения Лечение TheraSphere® можно проводить в амбулаторных условиях. В следующих разделах описываются процедуры, выполняемые в день лечения.

Установка катетера и инфузия TheraSphere® Целями чрескожного введения катетера для введения TheraSphere® являются: во-первых, ограничение перфузии нормальной печени и, во-вторых, введение TheraSphere® в соответствии с планом лечения.

В день лечения TheraSphere® вводят в виде инфузии под контролем визуализации через печеночный артериальный катетер, правильно расположенный в артериальной анатомии, чтобы обеспечить селективную инфузию TheraSphere® в ткань-мишень, выбранную для лечения. Эту процедуру проведет интервенционный радиолог. Проходимость катетера будет поддерживаться стандартными методами.

Администрирование TheraSphere® Процедура администрирования TheraSphere® описана во вкладыше к упаковке TheraSphere® (Приложение 1) и в рецензируемой литературе.22-25

Ведение пациента Уход после лечения: после лечения пациент останется под наблюдением в соответствии со стандартными рекомендациями по уходу после процедур, связанных с катетеризацией артерий. T Поддерживающая терапия: любое сопутствующее лечение или терапия, которые считаются необходимыми для обеспечения надлежащей поддерживающей терапии пациенту в период после лечения, будут проводиться в соответствии с установленными процедурами.

Параллельное лечение. Как правило, не рекомендуется, чтобы пациенты получали другие противоопухолевые препараты во время лечения TheraSphere® или в течение 4 недель после завершения последнего плана лечения TheraSphere®. Поскольку вероятность неблагоприятных событий выше в течение первых 30 дней, это облегчит установление причины.

Многократное лечение TheraSphere® Если распределение опухоли у пациента и анатомия печеночных артерий указывают на целесообразность сегментарного или долевого лечения, можно проводить дополнительные лечебные процедуры с интервалом примерно в 4–12 недель до тех пор, пока не будут вылечены все опухоли в печени. Во время предлечебной оценки главный клиницист и сотрудничающий врач(и) сформулируют план лечения, указывающий, следует ли применять один или несколько подходов к лечению. Впоследствии этот план может быть изменен в зависимости от первоначального опыта лечения.

Вторая обработка должна проводиться не менее чем через 30 дней после первой обработки. Перед каждым лечением пациент снова должен соответствовать критериям включения/исключения, определенным ранее (раздел 3.5.6).

Последующее наблюдение после лечения

Последующее наблюдение через три-шесть недель Поскольку большая часть радиоактивности микросфер исчезла к 12-му дню, пациентов следует обследовать через 3-6 недель после лечения. Клиницист также может оценить пациента на предмет повторного лечения другой доли, которое должно быть проведено в соответствующее время после первоначального лечения.

Оцените реакцию опухоли на первую инфузию и общее клиническое состояние пациента. Уровни опухолевых маркеров могут повышаться, снижаться или возвращаться к исходному уровню через 30 дней, и из-за этой неопределенности оценка опухолевых маркеров должна быть зарезервирована для долгосрочного наблюдения.

При последующем наблюдении могут быть выполнены следующие процедуры:

• Физический осмотр и клиническое интервью
• Запрос и оценка нежелательных явлений и побочных эффектов устройства
• Лабораторные исследования. Следующие лабораторные исследования могут быть повторены:
• Гематология: общий анализ крови (CBC) с дифференциалом и подсчетом тромбоцитов.
• Химический анализ сыворотки: электролиты, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, АМК, ЛДГ, креатинин, общий билирубин, альбумин и глюкоза.
• Онкомаркер ГЦК: анализ альфа-фетопротеина (АФП)
• Онкомаркер(ы) в зависимости от других первичных или вторичных неоплазий печени, которые лечат

Радиационная безопасность в период после лечения Если пациент получает трансплантацию печени или умирает сразу после лечения TheraSphere®, следует соблюдать рекомендации по радиационной безопасности при обращении с телом и/или тканями тела в соответствии с требованиями радиационной безопасности учреждения. политика.

У большинства пациентов мощность дозы на поверхности

Дозы устройства Наиболее часто используемая целевая доза TheraSphere® составляет 120 Гр. Следует использовать стандартные методы радиационной безопасности.

Соображения о людях

Потенциальные риски:

Воздействие ионизирующего излучения

Потенциальные риски радиационного облучения пациента

Потенциальные риски радиационного облучения при посещении медицинских работников

Риски катетеризации печеночной артерии

Кровопотеря от участия

Процедуры получения согласия Информированное согласие не является требованием для использования HUD, поскольку использование HUD не является исследованием или исследованием, которое обычно требует информированного согласия. Согласие пациента будет получено в соответствии со стандартной практикой больницы.

Полностью информированное согласие будет получено главным врачом во время первоначальной консультации и задокументировано в соответствии с требованиями IRB. Устройство и протокол лечения будут полностью объяснены пациенту. Пациент будет иметь возможность обсудить предлагаемое лечение, включая потенциальные преимущества и риски процедуры, со своим врачом, прежде чем дать информированное согласие.

Защита субъектов Все пациенты будут находиться под пристальным наблюдением главного клинициста в течение всей процедуры лечения и в обычном порядке после каждого лечения. Планирование лечения и расчет дозы будут выполняться совместно с AU. Лечение будет проводиться в среде, полностью оборудованной для решения любых неотложных медицинских ситуаций, возникающих во время лечения. Никакая информация не будет опубликована таким образом, чтобы идентифицировать любого отдельного пациента.

Конфиденциальность Все скрининговые исследования и процедуры лечения будут полностью задокументированы в медицинской карте в соответствии с практикой учреждения. Главный клиницист свяжется с направляющим врачом относительно результатов после лечения. Все результаты лечения и общение с лечащим врачом будут храниться в строгой конфиденциальности. Клиническая информация будет разглашаться только с выраженного письменного согласия пациентов, за исключением случаев, когда это требуется по закону.

Потенциальная польза для испытуемых: потенциально значительная. Клинические данные позволяют предположить, что это может быть подходящей терапией для болезни с особенно мрачным прогнозом. При соответствующем отборе пациентов (см. разделы «Противопоказания» и «Предупреждения» во вкладыше к упаковке (Приложение 1) токсичность низкая, а данные о выживаемости обнадеживают (сообщения о продолжительности >600 дней у пациентов с Окуда I15,16). ) Имеются дополнительные данные о безопасности пациентов и исходах для первичной или вторичной неоплазии печени при ряде онкологических заболеваний.

Соотношение риск-польза: Благоприятное Потенциальные преимущества для участников-пациентов могут быть значительными. Этичность предоставления этого лечения была оценена, по крайней мере, частично, с ожиданием того, что лечение может принести непосредственную пользу пациентам, и лечение не исключает их последующего получения других стандартных альтернативных методов лечения рака печени.

Компенсация Никакая компенсация или поощрения не будут предоставлены пациентам, участвующим в этом лечении.

Альтернативы участию Альтернативы участию пациентов с нерезектабельным ГЦР или другим раком печени зависят от специфики их неопластического заболевания и общего состояния здоровья и могут включать системную химиотерапию, трансплантацию печени, регионарную терапию с использованием процедур химиоэмболизации (КЭ) и/или только поддерживающую терапию. . Все эти другие виды лечения могут быть предоставлены пациентам, прошедшим лечение TheraSphere®. Из-за минимальной эмболической природы TheraSphere® использование любой другой формы направленной на печень терапии не исключается после введения TheraSphere®.

TheraSphere® производится компанией Nordion (Canada) Inc. для BTG International Canada Inc.