TheraSphere et le traitement du cancer du foie primitif ou secondaire non résécable

Introduction

TheraSphere® TheraSphere® se compose de microsphères de verre insolubles dans lesquelles Y-90 fait partie intégrante du verre. Le diamètre moyen des sphères varie de 20 à 30 µm. Chaque milligramme contient entre 22 000 et 73 000 microsphères. TheraSphere® est fourni dans 0,6 ml d'eau stérile apyrogène contenue dans un flacon à fond en V de 1,0 ml fixé dans un protège-flacon en acrylique transparent de 12 mm. TheraSphere® est disponible en six tailles d'activité : 3 GBq (81 mCi), 5 GBq (135 mCi), 7 GBq (189 mCi), 10 GBq (270 mCi), 15 GBq (405 mCi) et 20 GBq (540 mCi) .

TheraSphere® est administré dans la tumeur du foie par un cathéter placé dans l'artère hépatique. L'artère hépatique fournit le sang principal à la tumeur dans le foie, tandis que la veine porte alimente en sang le parenchyme hépatique normal. TheraSphere® est embolisé dans la tumeur et exerce un effet radiothérapeutique de rayonnement bêta local avec des lésions concomitantes relativement limitées des tissus normaux environnants.

Contre-indications

Veuillez vous référer à la notice d'emballage actuelle. En bref, l'utilisation de TheraSphere® est contre-indiquée chez les patients :

• Pour qui le dépôt dans le tractus gastro-intestinal peut ne pas être corrigé par des techniques angiographiques ;
• Qui présentent un shunt de sang vers les poumons pouvant entraîner l'administration de plus de 16,5 mCi d'Y-90 aux poumons en un seul traitement ;
• Chez qui le cathétérisme de l'artère hépatique est contre-indiqué ;
• qui ont un dysfonctionnement hépatique sévère ou une insuffisance pulmonaire ; et
• Qui présentent une occlusion complète de la veine porte principale.

Avertissements / Précautions Veuillez vous référer à la notice actuelle pour plus de détails.

Effets indésirables du dispositif sur la santé Sur la base de l'expérience animale clinique et préclinique avec TheraSphere® et d'autres microsphères Y-90, certains effets indésirables possibles ont été identifiés. Une liste et une discussion de ces événements peuvent être trouvées dans la notice actuelle.

Justification de l'utilisation La résection chirurgicale de la partie affectée du foie offre les meilleures chances de survie sans maladie chez les patients atteints de CHC. Malheureusement, la plupart des patients atteints de CHC présentent une maladie qui ne se prête pas à la résection (maladie multifocale) ou ont d'autres contre-indications médicales à la chirurgie (réserve hépatique limitée liée à une cirrhose avancée ou à une hépatite chronique). Moins de 15 %1 des patients atteints d'hépatome sont des candidats chirurgicaux appropriés.

La toxicité chez les patients traités par TheraSphere® était acceptable. La pneumopathie radique est une préoccupation liée à la radiothérapie dirigée dans l'hépatome.

Bien que le CCR métastatique au foie soit considéré comme une maladie de stade IV, les progrès des soins périopératoires, de l'imagerie et des techniques chirurgicales ont soutenu le développement de thérapies dirigées vers le foie qui peuvent être utilisées seules, en association avec une chimiothérapie ou intégrées à des approches chirurgicales.

Les techniques d'ablation des tumeurs comprennent l'ablation thermique (induite par radiofréquence ou par laser), la cryoablation et l'ablation chimique. L'ablation par radiofréquence semble prometteuse, mais les résultats ont été incompatibles avec des taux de récidive de 10 % à 50 %.37 D'autres études sont nécessaires pour mieux comprendre l'utilisation optimale de l'ablation dans le traitement des métastases hépatiques du CCR.

La chimiothérapie peut être administrée directement au foie par perfusion artérielle hépatique (HAI) ou par chimioembolisation transartérielle (TACE).

TACE délivre une chimiothérapie directement aux tumeurs hépatiques avec l'administration de matériel embolique. J

La radiothérapie dirigée vers le foie utilisant la radiothérapie externe au foie est limitée par la plus grande sensibilité aux rayonnements du parenchyme hépatique normal par rapport à la tumeur et le risque subséquent de maladie hépatique induite par les rayonnements.

La thérapie régionale dirigée par l'artère hépatique est couramment pratiquée chez les patients atteints de TNE non résécables à prédominance hépatique.

Les microsphères d'yttrium-90 (à la fois en résine [SIR-Spheres] et en verre [TheraSphere®]) sont utilisées dans le traitement des patients atteints de TNE métastatique hépatique avancée depuis la disponibilité de ces dispositifs par la FDA américaine en 2002 et 2000 respectivement.

Résumé complet des preuves cliniques Disponible sur demande.

Objectif

Objectif/But

Il n'y a pas d'hypothèses à tester dans ce protocole de traitement dont les objectifs sont les suivants :

• Fournir une supervision du traitement avec TheraSphere® aux patients éligibles atteints d'un CHC du foie qui ne sont pas candidats à une résection chirurgicale.
• Évaluez l'expérience du patient, les toxicités et la survie globale associées au traitement TheraSphere®.

Ce protocole permet plusieurs traitements avec TheraSphere® qui peuvent être administrés en ambulatoire. Les patients peuvent recevoir une dose unique pour l'ensemble du traitement hépatique, lobaire ou segmentaire administrée en une séquence de traitements espacés d'environ 30 à 90 jours. Le clinicien principal, en collaboration avec d'autres membres de l'équipe médicale en radio-oncologie, radiologie interventionnelle, oncologie médicale, hépatologie, chirurgie de transplantation, oncologie chirurgicale et médecine nucléaire, élaborera un plan de traitement spécifique pour chaque patient, en fonction de l'état actuel du patient, l'anatomie vasculaire et le but recherché du traitement.

Ce protocole de traitement HCC contribuera à accroître la base de connaissances et l'expérience clinique avec TheraSphere® dans cette institution. La réponse du patient au traitement et les expériences indésirables seront documentées conformément à la pratique institutionnelle standard.

Conception du protocole de traitement Il s'agit d'un protocole d'utilisation de traitement d'observation qui fournira à la CISR une surveillance et une documentation de l'expérience clinique des patients subissant un traitement pour un carcinome du foie à l'aide de TheraSphere® dans le cadre d'un HDE. La participation n'implique aucune procédure d'investigation ou de recherche. Les patients seront suivis pour les effets indésirables liés au traitement pendant 30 jours après chaque traitement. L'expérience de survie sera surveillée conformément aux pratiques institutionnelles.

Analyse des données L'analyse des données se limitera à des rapports descriptifs du nombre et des caractéristiques des patients traités et de leurs expériences cliniques et indésirables.

Traitement Un aperçu du protocole de traitement de la néoplasie hépatique primaire ou secondaire, avec les évaluations recommandées et le calendrier de suivi, est présenté dans le tableau 1, page 6 du fichier Microsoft Word sur le CD (ou voir la section 3.2.4). La nature et le moment du suivi clinique sont déterminés par le clinicien référent, conformément aux normes de soins pour la pratique de l'oncologie.

Synopsis du protocole Les patients seront examinés et, s'ils sont éligibles, il leur sera demandé de donner leur consentement conformément à l'approbation de l'IRB sur ce site. Le traitement TheraSphere® sera planifié, la dose sera prescrite et le traitement initial programmé. Le médecin et le patient discuteront également et s'accorderont sur un plan de traitement alternatif, si le patient s'avérait inéligible à l'administration sûre du traitement TheraSphere® au moment des études finales d'imagerie de sécurité. Le traitement TheraSphere® est réalisé en ambulatoire.

Avant le traitement initial, une analyse Tc-99m MAA sera effectuée en utilisant les pratiques institutionnelles standard. S'il existe un risque non corrigible d'écoulement vers les organes gastro-intestinaux ou un risque de shunt excessif vers les poumons, le traitement TheraSphere® ne sera pas administré et le patient recevra un traitement alternatif ou aucun traitement tel que défini précédemment dans le plan de traitement

Après le traitement, les patients resteront à l'hôpital sous observation médicale jusqu'à ce que le médecin détermine qu'ils peuvent rentrer chez eux en toute sécurité (généralement 2 à 6 heures). Tous les patients seront évalués 3 à 6 semaines après le traitement pour évaluer l'expérience clinique et les effets indésirables. Par la suite, l'état du patient sera suivi via une communication avec le médecin traitant pour déterminer l'état de la maladie et la survie.

Fréquence des visites Les patients auront 1 à 2 visites ambulatoires pour une évaluation préalable au traitement afin de déterminer l'éligibilité initiale à recevoir TheraSphere®, suivies d'une visite de traitement pour l'administration ambulatoire de TheraSphere® et d'au moins 1 visite de suivi 3 à 6 semaines après traitement initial.

Des cathéters seront placés dans l'artère hépatique dans les salles d'angiographie. Selon le calendrier ou la disponibilité de l'équipement, le patient peut être déplacé, avec le cathéter en place, d'un endroit à l'autre pour la partie diagnostic de la planification TheraSphere®, conformément à la pratique institutionnelle.

Si plus d'un traitement est administré, des visites de suivi supplémentaires auront lieu après chaque traitement conformément aux directives institutionnelles.

Des contacts de suivi ultérieurs seront établis avec le médecin traitant. Les patients seront invités à donner leur consentement pour l'examen du dossier médical après le traitement.

Aucune hospitalisation programmée ne sera nécessaire, à moins que le médecin ne détermine que le patient doit être admis après un traitement pour la prise en charge d'une complication ou d'un effet indésirable.

Évaluation pré-traitement Le clinicien expliquera la procédure et les options de traitement au patient et, si le patient souhaite poursuivre le traitement, le patient indiquera son consentement éclairé conformément aux exigences de l'hôpital en matière d'IRB.

L'évaluation préalable au traitement comprendra le dépistage initial par l'anamnèse, l'examen physique, les études de laboratoire et de diagnostic (angiographie hépatique et Tc-99m MAA Scan). Un plan de traitement sera élaboré, la posologie sera calculée et le flacon de dose TheraSphere® sera commandé auprès du fabricant (Nordion).

Procédures de diagnostic clinique et de laboratoire

Une anamnèse, un examen physique et un entretien clinique seront complétés. Les études diagnostiques de laboratoire habituellement réalisées dans les 30 jours suivant le début du traitement TheraSphere® sont :

• Formule sanguine complète avec numération différentielle et plaquettaire
• Temps de prothrombine/temps partiel de thromboplastine
• Panel de chimie sérique, comprenant : électrolytes, BUN, AST, ALT, créatinine, LDH, glucose, phosphatase alcaline, albumine et bilirubine totale ; Niveau d'alphafœtoprotéine sérique (facultatif)

Études d'imagerie diagnostique

Les études radiographiques diagnostiques suivantes peuvent être réalisées :

• Radiographie thoracique : des vues standard de la poitrine peuvent être prises (à la discrétion du médecin)
• Tomodensitométrie de l'abdomen/foie ou imagerie par résonance magnétique de l'abdomen/foie
• Balayage Tc-99m MAA

Une tomodensitométrie ou une IRM du foie seront réalisées et les images utilisées pour calculer le volume hépatique approprié pour la détermination de la dose de TheraSphere®. Des tentatives raisonnables seront faites pour utiliser la même modalité d'imagerie que celle utilisée pour le prétraitement pour toutes les évaluations ultérieures du patient liées à la détermination de la dose.

La dose est calculée comme décrit ci-dessous en utilisant le volume et la masse hépatique de référence appropriés. Les techniques dosimétriques pour TheraSphere® sont discutées en détail dans la littérature évaluée par des pairs.22-25

L'imagerie est également utilisée pour documenter l'emplacement et la taille de la ou des lésions hépatiques et de l'anatomie vasculaire (IRM uniquement) lorsque cela est possible.

Avant le premier traitement TheraSphere®, une analyse Tc-99m MAA sera effectuée pour obtenir une évaluation préliminaire de la perfusion hépatique et de tout éventuel shunt extrahépatique ou flux gastro-intestinal. Une discussion sur l'utilisation des analyses Tc-99m MAA peut être trouvée dans la littérature évaluée par des pairs.22,24 La fraction de shunt pulmonaire sera déterminée comme le rapport du nombre total de poumons divisé par le nombre total de foies et de poumons.

Pour être éligible au traitement TheraSphere®, la dose potentielle absorbée aux poumons doit être

Planification du traitement Le clinicien principal ou l'UA formulera le plan de traitement initial, indiquant le nombre et la séquence des traitements TheraSphere® prévus. Le clinicien s'assurera que le patient comprend le processus de dépistage en deux étapes qui est nécessaire pour cette procédure de traitement. Le médecin et le patient discuteront et conviendront d'un plan de traitement d'urgence, y compris l'option de ne pas recevoir de traitement, dans le cas où le patient serait jugé inéligible pour recevoir TheraSphere® après la mise en place du cathéter. Le plan de traitement peut être modifié après le traitement initial, en fonction de l'expérience clinique et de la réponse du patient au traitement. Le traitement d'un deuxième tissu cible sera programmé pour se produire dans les 30 à 90 jours suivant le traitement TheraSphere® initial.

Remarque : Les patients dont le plan de traitement comprend un traitement ultérieur avec TheraSphere® doivent à nouveau satisfaire à tous les critères d'exclusion applicables, avant le traitement.

Calcul de la dose de TheraSphere® (Voir Annexe 1 - Notice) La dose cible de TheraSphere® la plus couramment utilisée, dans la plage de doses approuvées de 80 à 150 Gy, est de 110 à 120 Gy. En fonction du moment de la commande du produit par rapport au calendrier de production de TheraSphere® et de la date de traitement proposée pour le patient, il peut être nécessaire de laisser TheraSphere® se décomposer physiquement (voir Tableau 3, Notice d'emballage de TheraSphere®, Annexe 1 du fichier Microsoft Word sur le CD) à l'activité ciblée appropriée avant l'injection.

La quantité de radioactivité nécessaire pour délivrer la dose à la cible hépatique sélectionnée est calculée à l'aide de la formule suivante :

Activité requise (GBq) = [Dose souhaitée (Gy)][ Masse du foie cible sélectionné (kg)] 50

Dans presque tous les cas, plus de 95 % des microsphères de verre sont livrées. Le calcul de la dose hépatique (Gy) délivrée après injection utilise la formule suivante :

Dose (Gy) = 50 [Activité injectée (GBq)][1-F][1-R] Masse de la cible hépatique sélectionnée (kg)

où F est la fraction d'activité injectée déposée dans les poumons telle que mesurée par Tc-99m MAA et R est le résiduel calculé.22

Si vous avez des questions ou si un contact de suivi est nécessaire, contactez le support client TheraSphere®.

TheraSphere® est viable pour un usage thérapeutique jusqu'à 12 jours après la date d'étalonnage. TheraSphere® sera expédié par Nordion pour s'assurer que TheraSphere® est sur place à la date de traitement proposée. Pour atteindre la dose absorbée souhaitée au foie du patient, le clinicien doit programmer la visite de traitement TheraSphere® du patient dans les 12 jours suivant la date d'étalonnage et prendre en considération la décroissance physique appropriée de l'activité de la dose.

Procédures le jour du traitement Le traitement avec TheraSphere® peut être effectué en ambulatoire. Les sections suivantes décrivent les procédures effectuées le jour du traitement.

Placement du cathéter et perfusion de TheraSphere® Les objectifs du placement percutané du cathéter pour l'administration de TheraSphere® sont : premièrement, de limiter la perfusion au foie normal et, deuxièmement, d'administrer TheraSphere® tel que spécifié dans le plan de traitement.

Le jour du traitement, TheraSphere® est administré par perfusion sous guidage d'imagerie à travers un cathéter artériel hépatique positionné de manière appropriée dans l'anatomie artérielle pour permettre une perfusion sélective de TheraSphere® dans le tissu cible sélectionné pour le traitement. Le radiologue interventionnel effectuera cette procédure. La perméabilité du cathéter sera maintenue en utilisant des techniques standard.

Administration de TheraSphere® La procédure d'administration de TheraSphere® est décrite dans la notice TheraSphere® (annexe 1) et dans la littérature évaluée par des pairs.22-25

Gestion du patient Soins post-traitement : Après le traitement, le patient restera sous observation conformément aux directives de soins standard pour les procédures de suivi impliquant un cathétérisme artériel. T Soins de soutien : Tout médicament ou traitement concomitant jugé nécessaire pour fournir des soins de soutien adéquats au patient pendant la période post-traitement sera administré conformément aux procédures institutionnelles.

Traitements simultanés : En général, il n'est pas recommandé que les patients reçoivent un autre traitement contre le cancer pendant qu'ils reçoivent un traitement TheraSphere® ou dans les 4 semaines suivant la fin du dernier plan de traitement TheraSphere®. Comme la probabilité d'événements indésirables est plus élevée dans les 30 premiers jours, cela facilitera l'attribution de la cause.

Traitements multiples avec TheraSphere® Si la distribution tumorale et l'anatomie artérielle hépatique du patient indiquent qu'un traitement segmentaire ou lobaire est approprié, des procédures de traitement supplémentaires peuvent être effectuées à des intervalles d'environ 4 à 12 semaines jusqu'à ce que toutes les tumeurs du foie aient été traitées. Au moment de l'évaluation pré-thérapeutique, le clinicien principal et le(s) médecin(s) collaborateur(s) formuleront un plan de traitement indiquant si une approche de traitement unique ou multiple doit être mise en œuvre. Ce plan peut être modifié par la suite, en fonction de l'expérience de traitement initiale.

Le deuxième traitement doit avoir lieu au moins 30 jours après le traitement initial. Avant chaque traitement, le patient doit à nouveau répondre aux critères d'inclusion/exclusion tels que définis précédemment (Section 3.5.6).

Suivi post-traitement

Suivi de trois à six semaines Étant donné que la majorité de la radioactivité des microsphères a diminué en 12 jours, les patients doivent être évalués 3 à 6 semaines après le traitement. Le clinicien peut également évaluer le patient pour un deuxième traitement à l'autre lobe à délivrer au moment approprié après le traitement initial.

Évaluer la réponse tumorale à la première perfusion et l'état clinique général du patient. Les niveaux de marqueurs tumoraux peuvent augmenter, diminuer ou revenir à la ligne de base à 30 jours et en raison de cette incertitude, l'évaluation des marqueurs tumoraux doit être réservée au suivi à long terme.

Les procédures suivantes peuvent être effectuées lors du suivi :

• Examen physique et entretien clinique
• Sollicitation et évaluation des événements indésirables et des effets indésirables des dispositifs
• Études de laboratoire. Les études de laboratoire suivantes peuvent être répétées :
• Hématologie : Numération sanguine complète (FSC) avec numération différentielle et plaquettaire
• Chimie sérique : électrolytes, ALT, AST, phosphatase alcaline, BUN, LDH, créatinine, bilirubine totale, albumine et glucose
• Marqueur tumoral du CHC : dosage de l'alpha-foetoprotéine (AFP)
• Marqueur(s) tumoral(s) approprié(s) pour l'autre néoplasie hépatique primaire ou secondaire traitée

Sécurité radiologique dans la période post-traitement Si un patient reçoit une greffe du foie ou décède dans la période immédiate suivant le traitement avec TheraSphere®, les directives de sécurité radiologique pour la manipulation du corps et/ou des tissus corporels doivent être suivies, comme dicté par la sécurité radiologique institutionnelle. politique.

La plupart des patients ont des débits de dose en surface

Dosages de l'appareil La dose cible de TheraSphere® la plus couramment utilisée est de 120 Gy. Des techniques standard de radioprotection doivent être utilisées.

Considérations sur les sujets humains

Riques potentiels:

Exposition aux rayonnements ionisants

Risques potentiels d'exposition aux rayonnements pour le patient

Risques potentiels d'exposition aux radiations pour les professionnels de la santé présents

Risques du cathétérisme de l'artère hépatique

Perte de sang due à la participation

Procédures de consentement Le consentement éclairé n'est pas une exigence pour l'utilisation d'un HUD puisque l'utilisation d'un HUD ne constitue pas une recherche ou une enquête, qui nécessiterait normalement un consentement éclairé. Le consentement du patient sera obtenu conformément à la pratique hospitalière standard.

Le consentement pleinement éclairé sera obtenu par le clinicien principal au moment de la consultation de référence initiale et documenté conformément aux exigences de l'IRB. Le dispositif et le protocole de traitement seront entièrement expliqués au patient. Le patient aura la possibilité de discuter du traitement proposé, y compris les avantages et les risques potentiels de la procédure, avec son médecin avant de donner son consentement éclairé.

Protection des sujets Tous les patients seront sous la surveillance étroite du clinicien principal pendant la durée de la procédure de traitement et systématiquement après chaque traitement. La planification du traitement et le calcul de la dose seront effectués en collaboration avec l'UA. Le traitement sera dispensé dans un environnement entièrement équipé pour gérer toute urgence médicale survenant pendant le traitement. Aucune information ne sera publiée de manière à identifier un patient en particulier.

Confidentialité Toutes les études de dépistage et les procédures de traitement seront entièrement documentées dans le dossier médical conformément à la pratique institutionnelle. Le clinicien principal communiquera avec le médecin traitant concernant les résultats post-traitement. Tous les résultats du traitement et les communications avec le médecin référent resteront strictement confidentiels. Les informations cliniques ne seront publiées qu'avec le consentement écrit exprès des patients, sauf si la loi l'exige.

Bénéfices potentiels pour les sujets : potentiellement significatifs Les données cliniques suggèrent que cela peut être une thérapie appropriée pour une maladie avec un pronostic particulièrement sombre. Avec une sélection appropriée des patients (voir les sections contre-indications et avertissements dans la notice d'emballage (annexe 1), les toxicités sont faibles et les données de survie sont prometteuses (rapports de plus de 600 jours chez les patients Okuda I15,16). ) Des données supplémentaires sur la sécurité des patients et les résultats sont disponibles pour les néoplasies hépatiques primaires ou secondaires dans un certain nombre d'indications de cancer.

Rapport risques-avantages : Favorable Les avantages potentiels pour les patients participants peuvent être importants. L'éthique de la fourniture de ce traitement a été évaluée, au moins en partie, dans l'espoir que le traitement a le potentiel de fournir des avantages directs aux patients et que le traitement ne les empêche pas de recevoir ultérieurement d'autres thérapies alternatives standard pour le cancer du foie.

Compensation Aucune compensation ou incitation ne sera fournie aux patients participant à ce traitement.

Alternatives à la participation Les alternatives à la participation pour les patients atteints d'un CHC non résécable ou d'un autre cancer du foie dépendent des spécificités de leur maladie néoplasique et de leur état de santé général et peuvent inclure une chimiothérapie systémique, une transplantation hépatique, une thérapie régionale utilisant des procédures de chimioembolisation (CE) et/ou des soins de soutien uniquement . Tous ces autres traitements peuvent être fournis aux patients qui ont reçu un traitement TheraSphere®. En raison de la nature peu embolique de TheraSphere®, l'utilisation de toute autre forme de thérapie dirigée vers le foie n'est pas exclue après l'administration de TheraSphere®.

TheraSphere® est fabriqué par Nordion (Canada) Inc. pour BTG International Canada Inc.