TheraSphere 및 절제 불가능한 원발성 또는 절제 불가능한 이차 간암의 치료

소개

TheraSphere® TheraSphere®는 Y-90이 유리의 필수 구성 요소인 불용성 유리 미세구로 구성됩니다. 평균 구 직경 범위는 20~30μm입니다. 각 밀리그램에는 22,000~73,000개의 마이크로스피어가 들어 있습니다. TheraSphere®는 12mm 투명 아크릴 바이알 실드 내에 고정된 1.0mL V형 바닥 바이알에 들어 있는 0.6mL의 무균 무발열수로 공급됩니다. TheraSphere®는 3GBq(81mCi), 5GBq(135mCi), 7GBq(189mCi), 10GBq(270mCi), 15GBq(405mCi) 및 20GBq(540mCi)의 6가지 활동 크기로 제공됩니다. .

TheraSphere®는 간동맥에 삽입된 카테터를 통해 간 종양으로 전달됩니다. 간동맥은 간의 종양에 주요 혈액 공급을 제공하는 반면 문맥은 정상적인 간 실질에 혈액을 공급합니다. TheraSphere®는 종양 내에서 색전되고 주변 정상 조직에 상대적으로 제한된 동시 손상으로 국소 베타 방사선 방사선 치료 효과를 발휘합니다.

금기 사항

현재 패키지 삽입물을 참조하십시오. 요컨대, TheraSphere®의 사용은 다음과 같은 환자에게 금기입니다.

• 위장관에 대한 침착이 혈관 조영 기술로 교정되지 않을 수 있는 사람;
• 단일 치료에서 16.5 mCi 이상의 Y-90을 폐로 전달할 수 있는 폐로의 혈액 단락을 보이는 사람;
• 간동맥 카테터 삽입술이 금기인 경우;
• 심한 간기능 장애 또는 폐 기능 부전이 있는 자; 그리고
• 주요 간문맥이 완전히 막힌 상태로 내원한 사람.

경고/주의 사항 자세한 내용은 현재 패키지 삽입물을 참조하십시오.

장치가 건강에 미치는 악영향 TheraSphere® 및 기타 Y-90 마이크로스피어에 대한 임상 및 전임상 동물 실험을 기반으로 특정 가능한 이상 반응이 확인되었습니다. 이러한 이벤트에 대한 목록과 토론은 현재 패키지 삽입물에서 찾을 수 있습니다.

사용 근거 외과적 절제술은 간세포암종 환자에서 질병 없이 생존할 수 있는 최상의 기회를 제공합니다. 불행하게도, 대부분의 HCC 환자는 절제가 불가능한 질병(다초점 질환)을 가지고 있거나 수술에 대한 다른 의학적 금기 사항(진행성 간경화 또는 만성 간염과 관련된 간 예비력 제한)을 가지고 있습니다. 간암 환자의 15%1 미만이 적합한 수술 후보입니다.

TheraSphere® 치료 환자의 독성은 허용 가능했습니다. 방사선 폐렴은 간암에서 간 직접 방사선 치료의 우려 사항입니다.

간으로 전이된 CRC는 4기 질환으로 간주되지만, 수술 전후 관리, 영상 및 외과 기술의 발전은 단독으로, 화학 요법과 함께 사용하거나 외과적 접근법과 통합할 수 있는 간 지향적 치료법의 개발을 지원했습니다.

종양 절제 기술에는 열 절제(고주파 또는 레이저 유도), 냉동 절제 및 화학적 절제가 포함됩니다. 고주파 절제는 유망한 것으로 보이지만 결과는 10%에서 50%의 재발률과 일치하지 않았습니다.37 CRC 간 전이의 치료에서 절제의 최적 사용을 더 잘 이해하려면 추가 연구가 필요합니다.

화학 요법은 간동맥 주입(HAI) 또는 경동맥 화학색전술(TACE)을 통해 간으로 직접 전달될 수 있습니다.

TACE는 색전 물질의 투여와 함께 간 종양에 직접 화학 요법을 전달합니다. 티

간에 대한 외부 빔 방사선 요법을 사용하는 간 유도 방사선 요법은 정상적인 간 실질 대 종양의 방사선에 대한 더 높은 민감도와 그에 따른 방사선 유발 간 질환의 위험으로 인해 제한됩니다.

간동맥 지시 국소 치료는 일반적으로 절제 불가능한 간 우세 NET 환자에서 수행됩니다.

이트륨-90 마이크로스피어(수지[SIR-Spheres] 및 유리[TheraSphere®] 둘 다)는 미국 FDA가 각각 2002년 및 2000년에 이 장치를 사용할 수 있게 된 이후 진행성 간 전이성 NET 환자 치료에 사용되었습니다.

포괄적인 임상 증거 요약은 요청 시 제공됩니다.

목적

목적/목표

다음과 같은 목적을 가진 이 치료 프로토콜에서 테스트할 가설은 없습니다.

• 외과적 절제 대상자가 아닌 적격 간세포암종 환자에게 TheraSphere® 치료에 대한 감독을 제공합니다.
• TheraSphere® 치료와 관련된 환자 경험, 독성 및 전반적인 생존을 평가합니다.

이 프로토콜은 TheraSphere®를 사용하여 외래 환자에게 제공될 수 있는 여러 치료를 허용합니다. 환자는 약 30-90일 간격으로 일련의 치료로 전달되는 전체 간, 대엽 또는 분절 치료에 대한 단일 용량을 받을 수 있습니다. 방사선종양학, 중재방사선학, 종양학, 간학, 이식외과, 외과종양학 및 핵의학 분야의 다른 의료 팀원들과 협력하는 주요 임상의는 환자의 현재 상태에 따라 각 환자에 대한 구체적인 치료 계획을 개발합니다. 혈관 해부학 및 원하는 치료 목표.

이 HCC 치료 프로토콜은 이 기관에서 TheraSphere®에 대한 지식 기반과 임상 경험을 높이는 데 기여할 것입니다. 치료 및 불리한 경험에 대한 환자 반응은 표준 기관 관행에 따라 문서화됩니다.

치료 프로토콜 설계 이것은 HDE에서 TheraSphere®를 사용하여 간암 치료를 받는 환자의 임상 경험에 대한 IRB 감독 및 문서화를 제공하는 관찰 치료 사용 프로토콜입니다. 참여에는 조사 또는 연구 절차가 포함되지 않습니다. 각 치료 후 30일 동안 치료 관련 부작용에 대해 환자를 추적할 것입니다. 생존 경험은 기관 관행에 따라 모니터링됩니다.

데이터 분석 데이터 분석은 치료받은 환자의 수와 특성, 임상 및 부작용 경험에 대한 설명 보고서로 제한됩니다.

치료 권장되는 평가 및 후속 일정과 함께 일차 또는 이차 간 종양 치료 프로토콜의 개요가 CD에 있는 Microsoft Word 파일의 6페이지 표 1에 나와 있습니다(또는 섹션 3.2.4 참조). 임상적 후속 조치의 특성과 시기는 종양 진료 기준에 따라 위탁 임상의가 결정합니다.

프로토콜 개요 환자를 선별하고 자격이 있는 경우 이 사이트에서 IRB 승인에 따라 동의를 제공해야 합니다. TheraSphere® 치료가 계획되고 복용량이 주문되며 초기 치료 일정이 잡힙니다. 의사와 환자는 또한 환자가 최종 안전 영상 연구 시점에 TheraSphere® 치료의 안전한 전달에 부적격한 것으로 밝혀질 경우 대체 치료 계획에 대해 논의하고 동의할 것입니다. TheraSphere® 치료는 외래 환자 환경에서 수행됩니다.

초기 치료 전에 Tc-99m MAA 스캔은 표준 기관 관행을 사용하여 수행됩니다. 교정할 수 없는 위장관 흐름의 위험이 있거나 폐로의 과도한 단락 위험이 있는 경우 TheraSphere® 치료가 시행되지 않으며 환자는 이전에 치료 계획에 정의된 대로 대체 치료를 받거나 치료를 받지 않습니다.

치료 후 환자는 의사가 집으로 안전하게 퇴원할 수 있다고 결정할 때까지(보통 2-6시간) 의학적 관찰 하에 병원에 남아 있게 됩니다. 모든 환자는 임상 경험 및 부작용을 평가하기 위해 치료 후 3-6주에 평가됩니다. 그 후, 질병 상태 및 생존을 결정하기 위해 의뢰 의사와의 의사 소통을 통해 환자 상태를 추적합니다.

방문 빈도 환자는 TheraSphere®를 받을 수 있는 초기 적격성을 결정하기 위한 치료 전 평가를 위해 1-2회 외래 방문을 하고 TheraSphere®를 외래 전달하기 위해 치료 방문을 한 다음 3-6주 후에 최소 1회의 후속 방문을 합니다. 초기 치료.

카테터는 혈관 조영실의 간동맥에 배치됩니다. 일정 또는 장비 가용성에 따라 기관 관행에 따라 TheraSphere® 계획의 진단 부분을 위해 카테터가 제자리에 있는 상태에서 환자를 한 위치에서 다른 위치로 이동할 수 있습니다.

1회 이상의 치료가 제공되는 경우 기관 지침에 따라 각 치료 후 추가 후속 방문이 발생합니다.

후속 후속 연락은 추천 의사와 이루어집니다. 환자는 치료 후 의료 기록 검토에 대한 동의를 제공해야 합니다.

의사가 합병증이나 부작용 관리를 위해 치료 후 환자를 입원시켜야 한다고 결정하지 않는 한 예정된 입원은 필요하지 않습니다.

치료 전 평가 임상의는 환자에게 절차 및 치료 옵션을 설명하고 환자가 치료를 계속하기를 원하는 경우 환자는 병원 IRB 요구 사항에 따라 사전 동의를 표시합니다.

치료 전 평가에는 병력, 신체 검사, 실험실 및 진단 연구(간 혈관 조영술 및 Tc-99m MAA 스캔)에 의한 초기 선별이 포함됩니다. 치료 계획이 수립되고 용량이 계산되며 TheraSphere® 용량 바이알은 제조업체(Nordion)에서 주문됩니다.

임상 및 실험실 진단 절차

병력, 신체 검사 및 임상 인터뷰가 완료됩니다. 일반적으로 TheraSphere® 치료 시작 후 30일 이내에 수행되는 진단 실험실 연구는 다음과 같습니다.

• 감별 및 혈소판 수를 포함한 전체 혈구 수
• 프로트롬빈 시간/부분 트롬보플라스틴 시간
• 다음을 포함하는 혈청 화학 패널: 전해질, BUN, AST, ALT, 크레아티닌, LDH, 포도당, 알칼리 포스파타제, 알부민 및 총 빌리루빈; 혈청 알파태아단백 수치(선택 사항)

진단 영상 연구

다음과 같은 진단 방사선 촬영 연구가 수행될 수 있습니다.

• 흉부 X-레이: 흉부의 표준 보기를 촬영할 수 있습니다(의사의 재량에 따라).
• 복부/간의 컴퓨터 단층 촬영 스캔 또는 복부/간의 자기 공명 영상
• Tc-99m MAA 스캔

간의 CT 또는 MR 스캐닝이 수행되고 이미지는 TheraSphere® 선량 결정을 위한 적절한 간 부피를 계산하는 데 사용됩니다. 선량 결정과 관련된 환자의 모든 후속 평가를 위해 전처리에 사용된 것과 동일한 영상화 양식을 사용하기 위한 합당한 시도가 이루어질 것입니다.

복용량은 적절한 참조 간 부피 및 질량을 사용하여 아래에 설명된 대로 계산됩니다. TheraSphere®에 대한 선량 측정 기술은 동료 검토 문헌에서 자세히 논의됩니다.22-25

이미징 스캔은 가능한 경우 간 병변 및 혈관 해부학(MRI만 해당)의 위치와 크기를 문서화하는 데 사용됩니다.

첫 번째 TheraSphere® 치료 전에 Tc-99m MAA 스캔을 수행하여 간 주입 및 잠재적인 간외 단락 또는 위장관 흐름에 대한 예비 평가를 얻습니다. Tc-99m MAA 스캔 사용에 대한 논의는 동료 검토 문헌에서 찾을 수 있습니다.22,24 Lung Shunt Fraction은 총 폐 수를 간 총 수와 폐 수로 나눈 비율로 결정됩니다.

TheraSphere® 치료를 받을 수 있으려면 폐에 대한 잠재적 흡수선량이 다음과 같아야 합니다.

치료 계획 주임의 또는 AU는 계획된 TheraSphere® 치료의 수와 순서를 나타내는 초기 치료 계획을 공식화합니다. 임상의는 환자가 이 치료 절차에 필요한 2단계 선별 과정을 이해하고 있는지 확인합니다. 의사와 환자는 환자가 카테터 배치 후 TheraSphere®를 받을 자격이 없는 것으로 판명된 경우 치료하지 않는 옵션을 포함하여 비상 치료 계획에 대해 논의하고 동의합니다. 치료 계획은 초기 치료 후 임상 경험 및 치료에 대한 환자의 반응에 따라 수정될 수 있습니다. 두 번째 표적 조직의 치료는 초기 TheraSphere® 치료 후 30-90일 이내에 발생하도록 시간이 정해집니다.

참고: 치료 계획에 TheraSphere®를 사용한 후속 치료가 포함된 환자는 치료 전에 적용 가능한 모든 제외 기준을 다시 충족해야 합니다.

TheraSphere® 선량 계산(부록 1 - 패키지 삽입물 참조) TheraSphere®의 가장 일반적으로 사용되는 표적 선량은 80-150Gy의 승인된 선량 범위 내에서 110-120Gy입니다. TheraSphere® 생산 일정과 관련된 제품 주문 시점과 환자에게 제안된 치료 날짜에 따라 TheraSphere®가 물리적으로 부패하도록 허용해야 할 수도 있습니다(표 3, TheraSphere® 패키지 설명서, 부록 1 참조). CD의 Microsoft Word 파일)을 삽입하기 전에 적절한 대상 활동에 추가하십시오.

선택한 간 표적에 선량을 전달하는 데 필요한 방사능의 양은 다음 공식을 사용하여 계산됩니다.

활동 필요량(GBq) = [희망 선량(Gy)][선택한 간 목표의 질량(kg)] 50

거의 모든 경우에 유리 마이크로스피어의 95% 이상이 전달됩니다. 주사 후 전달된 간 용량(Gy) 계산은 다음 공식을 사용합니다.

선량(Gy) = 50 [주입된 활동(GBq)][1-F][1-R] 선택한 간 대상의 질량(kg)

여기서 F는 Tc-99m MAA로 측정한 폐에 축적된 주입된 활동의 분율이고 R은 계산된 잔차입니다.22

질문이 있거나 후속 연락이 필요한 경우 TheraSphere® 고객 지원팀으로 연락하십시오.

TheraSphere®는 보정 날짜 이후 최대 12일 동안 치료용으로 사용할 수 있습니다. TheraSphere®는 제안된 치료 날짜까지 TheraSphere®가 현장에 있는지 확인하기 위해 Nordion에서 배송됩니다. 환자의 간에 원하는 흡수 선량을 맞추기 위해 임상의는 보정 날짜로부터 12일 이내에 환자의 TheraSphere® 치료 방문 일정을 잡고 선량 활동의 적절한 물리적 감소를 고려해야 합니다.

치료 당일 절차 TheraSphere® 치료는 외래 환자 환경에서 수행할 수 있습니다. 다음 섹션에서는 치료 당일에 수행되는 절차를 설명합니다.

카테터 배치 및 TheraSphere® 주입 TheraSphere® 투여를 위한 경피적 카테터 배치의 목표는 첫째, 관류를 정상 간으로 제한하고 둘째, 치료 계획에 지정된 대로 TheraSphere®를 전달하는 것입니다.

치료 당일 TheraSphere®는 치료를 위해 선택된 표적 조직에 TheraSphere®를 선택적으로 주입할 수 있도록 동맥 해부 구조에 적절하게 배치된 간 동맥 카테터를 통한 영상 유도 하에 주입을 통해 투여됩니다. 중재방사선 전문의가 이 절차를 수행합니다. 카테터의 개통성은 표준 기술을 사용하여 유지됩니다.

TheraSphere® 관리 TheraSphere® 관리 절차는 TheraSphere® 패키지 삽입물(부록 1)과 동료 검토 문헌에 설명되어 있습니다.22-25

환자 관리 치료 후 관리: 치료 후 환자는 동맥 카테터 삽입과 관련된 사후 관리 절차에 대한 표준 치료 지침에 따라 계속 관찰됩니다. T 지지 요법: 치료 후 기간에 환자에게 적절한 지지 요법을 제공하는 데 필요한 것으로 간주되는 병용 약물 또는 요법은 제도적 절차에 따라 시행됩니다.

동시 치료: 일반적으로 환자가 TheraSphere® 치료를 받는 동안 또는 마지막 TheraSphere® 치료 계획을 완료한 후 4주 이내에 다른 암 치료를 받는 것은 권장되지 않습니다. 처음 30일 이내에 이상반응의 확률이 높기 때문에 원인 규명을 용이하게 합니다.

TheraSphere®를 이용한 다중 치료 환자의 종양 분포 및 간동맥 해부학이 분절 또는 엽상 치료가 적절한 것으로 나타나면 간 내 모든 종양이 치료될 때까지 약 4-12주 간격으로 추가 치료 절차를 수행할 수 있습니다. 치료 전 평가 시 주요 임상의와 협력 의사는 단일 또는 다중 치료 접근 방식을 구현할지 여부를 나타내는 치료 계획을 공식화합니다. 이 계획은 초기 치료 경험에 따라 이후에 수정될 수 있습니다.

2차 치료는 1차 치료 후 30일 이상 경과해야 합니다. 각 치료 전에 환자는 이전에 정의된 포함/제외 기준을 다시 충족해야 합니다(섹션 3.5.6).

치료 후 후속 조치

3~6주 추적 관찰 미소구체 방사능의 대부분이 12일까지 감소했기 때문에 환자는 치료 후 3~6주에 평가해야 합니다. 임상의는 또한 초기 치료 후 적절한 시간에 전달할 다른 엽에 대한 두 번째 치료에 대해 환자를 평가할 수 있습니다.

첫 번째 주입에 대한 종양 반응과 환자의 전반적인 임상 상태를 평가합니다. 종양 표지자 수준은 30일에 증가, 감소 또는 기준선으로 돌아갈 수 있으며 이러한 불확실성으로 인해 종양 표지자의 평가는 장기 추적을 위해 남겨 두어야 합니다.

후속 절차에서 다음 절차를 수행할 수 있습니다.

• 신체 검사 및 임상 면접
• 유해 사례 및 유해 기기 효과의 유도 및 평가
• 실험실 연구. 다음 실험실 연구가 반복될 수 있습니다.
• 혈액학: 감별 및 혈소판 수를 포함한 전체 혈구 수(CBC)
• 혈청 화학: 전해질, ALT, AST, 알칼리성 포스파타제, BUN, LDH, 크레아티닌, 총 빌리루빈, 알부민 및 포도당
• HCC에 대한 종양 표지자: AFP(Alpha-fetoprotein assay)
• 치료 중인 다른 원발성 또는 이차성 간 신생물에 적합한 종양 표지자(들)

치료 후 기간의 방사선 안전 TheraSphere® 치료 직후 환자가 간 이식을 받거나 사망하는 경우 기관의 방사선 안전 규정에 따라 신체 및/또는 신체 조직 취급에 대한 방사선 안전 지침을 따라야 합니다. 수단.

대부분의 환자는 표면 선량률을 가지고 있습니다.

장치 선량 가장 일반적으로 사용되는 TheraSphere®의 목표 선량은 120Gy입니다. 표준 방사선 안전 기술을 사용해야 합니다.

인간 피험자 고려 사항

잠재적 위험:

이온화 방사선에 노출

환자에 대한 방사선 피폭의 잠재적 위험

주치의 건강 전문가에 대한 방사선 노출의 잠재적 위험

간동맥 카테터 삽입의 위험

참여로 인한 혈액 손실

동의 절차 HUD 사용은 일반적으로 사전 동의가 필요한 연구 또는 조사를 구성하지 않기 때문에 사전 동의는 HUD 사용에 대한 요구 사항이 아닙니다. 표준 병원 관행에 따라 환자의 동의를 얻습니다.

완전한 정보에 입각한 동의는 초기 의뢰 상담 시 주요 임상의가 획득하고 IRB 요구 사항에 따라 문서화됩니다. 치료를 위한 장치와 프로토콜은 환자에게 충분히 설명될 것입니다. 환자는 정보에 입각한 동의를 제공하기 전에 의사와 절차의 잠재적 이점 및 위험을 포함하여 제안된 치료에 대해 논의할 기회를 갖게 됩니다.

피험자의 보호 모든 환자는 치료 절차 기간 동안 그리고 일상적으로 각 치료 후에 주요 임상의의 면밀한 감독을 받게 됩니다. 치료 계획 및 선량 계산은 AU와 함께 수행됩니다. 치료는 치료 중 발생하는 모든 의료 응급 상황을 처리할 수 있는 완벽한 장비를 갖춘 환경에서 제공됩니다. 어떤 정보도 개별 환자를 식별할 수 있는 방식으로 게시되지 않습니다.

기밀성 모든 선별 연구 및 치료 절차는 기관 관행에 따라 의료 기록에 완전히 문서화됩니다. 주임의는 치료 후 결과에 대해 의뢰 의사와 소통합니다. 의뢰 의사와의 모든 치료 및 의사 소통 결과는 엄격하게 기밀로 유지됩니다. 임상 정보는 법에서 요구하는 경우를 제외하고 환자의 명시적인 서면 동의가 있는 경우에만 공개됩니다.

피험자에 대한 잠재적 이점: 잠재적으로 중요함 임상 데이터는 이것이 특히 예후가 좋지 않은 질병에 적합한 치료법일 수 있음을 시사합니다. 환자를 적절하게 선택하면(패키지 삽입물(부록 1)의 금기 사항 및 경고 섹션 참조) 독성이 낮고 생존 데이터가 유망합니다(Okuda I 환자에서 >600일 보고15,16). ) 다수의 암 적응증에서 1차 또는 2차 간 신생물에 대한 추가 환자 안전 및 결과 데이터가 제공됩니다.

위험-이득 비율: 호의적 환자 참여자에게 잠재적인 이점이 상당할 수 있습니다. 이 치료를 제공하는 윤리는 적어도 부분적으로 치료가 환자에게 직접적인 혜택을 제공할 가능성이 있고 치료가 이후에 간암에 대한 다른 표준 대체 요법을 받는 것을 배제하지 않는다는 기대와 함께 평가되었습니다.

보상 이 치료에 참여하는 환자에게는 어떠한 보상이나 인센티브도 제공되지 않습니다.

참여 대안 절제 불가능한 HCC 또는 기타 간암 환자를 위한 참여 대안은 종양 질환 및 일반적인 건강 상태의 특성에 따라 다르며 전신 화학요법, 간 이식, 화학색전술(CE) 절차를 사용한 국소 요법 및/또는 지지 요법만을 포함할 수 있습니다. . 이러한 다른 모든 치료는 TheraSphere® 치료를 받은 환자에게 제공될 수 있습니다. TheraSphere®의 최소 색전 특성으로 인해 TheraSphere® 투여 후 다른 형태의 간 지시 요법 사용이 배제되지 않습니다.

TheraSphere®는 BTG International Canada Inc.를 위해 Nordion(Canada) Inc.에서 제조합니다.