TheraSphere & Léčba neresekovatelné primární nebo neresekovatelné sekundární rakoviny jater

Úvod

TheraSphere® TheraSphere® se skládá z nerozpustných skleněných mikrokuliček, kde Y-90 je integrální složkou skla. Střední průměr koule se pohybuje od 20 do 30 um. Každý miligram obsahuje 22 000 až 73 000 mikrokuliček. TheraSphere® se dodává v 0,6 ml sterilní apyrogenní vody obsažené v 1,0 ml lahvičce se dnem ve tvaru V, zajištěné 12mm čirým akrylovým krytem lahvičky. TheraSphere® je k dispozici v šesti velikostech aktivity: 3 GBq (81 mCi), 5 GBq (135 mCi), 7 GBq (189 mCi), 10 GBq (270 mCi), 15 GBq (405 mCi) a 20 GBq (540 mCi) .

TheraSphere® se dodává do jaterního nádoru katétrem umístěným do jaterní tepny. Jaterní tepna zajišťuje hlavní přívod krve do nádoru v játrech, zatímco portální žíla dodává krev normálnímu jaternímu parenchymu. TheraSphere® je embolizován do nádoru a vykazuje lokální radioterapeutický účinek beta záření s relativně omezeným současným poškozením okolní normální tkáně.

Kontraindikace

Viz aktuální příbalový leták. Stručně řečeno, použití TheraSphere® je kontraindikováno u pacientů:

• U koho nelze angiografickými technikami korigovat ukládání do gastrointestinálního traktu;
• kteří vykazují posun krve do plic, který by mohl vést k dodání více než 16,5 mCi Y-90 do plic při jediném ošetření;
• U kterých je katetrizace jaterních tepen kontraindikována;
• kteří mají těžkou jaterní dysfunkci nebo plicní insuficienci; a
• U kterých dochází k úplnému uzávěru hlavní portální žíly.

Upozornění / Bezpečnostní opatření Podrobnosti naleznete v aktuálním příbalovém letáku.

Nežádoucí účinky zařízení na zdraví Na základě klinických a předklinických zkušeností zvířat s TheraSphere® a dalšími mikrokuličkami Y-90 byly identifikovány určité možné nežádoucí účinky. Seznam a diskusi o těchto událostech naleznete v aktuálním příbalovém letáku.

Odůvodnění použití Chirurgická resekce postižené části jater nabízí nejlepší šanci na přežití bez onemocnění u pacientů s HCC. Bohužel většina pacientů s HCC má onemocnění, které nelze resekovat (multifokální onemocnění) nebo má jiné lékařské kontraindikace k operaci (omezená jaterní rezerva související s pokročilou cirhózou nebo chronickou hepatitidou). Vhodnými chirurgickými kandidáty je méně než 15 %1 pacientů s hepatomem.

Toxicita u pacientů léčených TheraSphere® byla přijatelná. Radiační pneumonitida je problémem při radiační léčbě hepatomu zaměřené na játra.

Zatímco CRC metastatický do jater je považován za onemocnění stadia IV, pokroky v perioperační péči, zobrazovacích a chirurgických technikách podpořily vývoj terapií zaměřených na játra, které mohou být použity samostatně, v kombinaci s chemoterapií nebo integrované s chirurgickými přístupy.

Techniky ablace tumoru zahrnují termální ablaci (radiofrekvenční nebo laserem indukovanou), kryoablaci a chemickou ablaci. Radiofrekvenční ablace se zdá slibná, ale výsledky byly v rozporu s mírou recidivy 10 až 50 %.37 K lepšímu pochopení optimálního využití ablace v léčbě jaterních metastáz CRC jsou zapotřebí další studie.

Chemoterapie může být podávána přímo do jater prostřednictvím hepatické arteriální infuze (HAI) nebo transarteriální chemoembolizace (TACE).

TACE dodává chemoterapii přímo do jaterních nádorů spolu s podáváním embolického materiálu. T

Jaterně řízená radioterapie využívající zevní radioterapii jater je omezena vyšší citlivostí normálního jaterního parenchymu na záření oproti nádoru a následným rizikem onemocnění jater vyvolaného zářením.

Regionální terapie řízená jaterní tepnou se běžně provádí u pacientů s neresekovatelnými NET s převahou jater.

Mikrokuličky yttria-90 (pryskyřice [SIR-Spheres] i skleněné [TheraSphere®]) se používají při léčbě pacientů s pokročilým jaterním metastatickým NET od doby, kdy americká FDA v roce 2002 a 2000 začala používat tato zařízení.

Komplexní souhrn klinických důkazů K dispozici na vyžádání.

Účel

Cíl/cíl

V tomto léčebném protokolu, který má následující cíle, nejsou žádné hypotézy k testování:

• Poskytněte dohled nad léčbou TheraSphere® způsobilým pacientům s HCC jater, kteří nejsou kandidáty chirurgické resekce.
• Vyhodnoťte zkušenosti pacienta, toxicitu a celkové přežití spojené s léčbou TheraSphere®.

Tento protokol umožňuje vícenásobné ošetření pomocí TheraSphere®, které lze podávat ambulantně. Pacienti mohou dostat jednu dávku na celá játra, lobární nebo segmentální léčbu aplikovanou jako sekvenci léčeb přibližně 30-90 dní od sebe. Hlavní lékař ve spolupráci s dalšími členy lékařského týmu v radiační onkologii, intervenční radiologii, lékařské onkologii, hepatologii, transplantační chirurgii, chirurgické onkologii a nukleární medicíně vypracuje pro každého pacienta specifický léčebný plán na základě aktuálního stavu pacienta, vaskulární anatomii a požadovaný cíl léčby.

Tento protokol léčby HCC přispěje ke zvýšení znalostní základny a klinických zkušeností s TheraSphere® v této instituci. Reakce pacienta na léčbu a nežádoucí zkušenosti budou dokumentovány v souladu se standardní institucionální praxí.

Design protokolu léčby Toto je protokol pro použití observační léčby, který poskytne IRB dohled a dokumentaci klinických zkušeností pacientů podstupujících léčbu karcinomu jater pomocí TheraSphere® v rámci HDE. Účast nezahrnuje žádné vyšetřovací nebo výzkumné postupy. Pacienti budou sledováni z hlediska nežádoucích účinků souvisejících s léčbou po dobu 30 dnů po každé léčbě. Zkušenosti s přežitím budou sledovány v souladu s institucionální praxí.

Analýza dat Analýza dat bude omezena na popisné zprávy o počtu a charakteristikách léčených pacientů a jejich klinických a nežádoucích příhodách.

Léčba Přehled protokolu léčby primární nebo sekundární neoplazie jater s doporučenými vyhodnoceními a plánem sledování je uveden v tabulce 1 na straně 6 souboru Microsoft Word na CD (nebo viz oddíl 3.2.4). Charakter a načasování klinického sledování určuje odesílající lékař v souladu se standardy péče pro onkologickou praxi.

Souhrn protokolu Pacienti budou vyšetřeni, a pokud budou způsobilí, budou požádáni, aby poskytli souhlas v souladu se schválením IRB na tomto místě. Léčba TheraSphere® bude naplánována, bude objednána dávka a naplánována počáteční léčba. Lékař a pacient také prodiskutují a dohodnou se na plánu alternativní léčby, pokud by pacient nebyl shledán způsobilým pro bezpečné podávání léčby TheraSphere® v době závěrečných studií zobrazování bezpečnosti. Léčba TheraSphere® se provádí ambulantně.

Před počáteční léčbou bude provedeno skenování Tc-99m MAA za použití standardních institucionálních postupů. Pokud existuje neopravitelné riziko průtoku do gastrointestinálních orgánů nebo riziko nadměrného shuntingu do plic, léčba TheraSphere® nebude podána a pacient dostane alternativní nebo žádnou léčbu, jak bylo dříve definováno v léčebném plánu.

Po ošetření zůstanou pacienti v nemocnici pod lékařským dohledem, dokud lékař nerozhodne, že mohou být bezpečně propuštěni domů (obvykle 2–6 hodin). Všichni pacienti budou hodnoceni 3-6 týdnů po léčbě, aby se vyhodnotila klinická zkušenost a nežádoucí účinky. Následně bude sledován stav pacienta prostřednictvím komunikace s odesílajícím lékařem, aby se určil stav onemocnění a přežití.

Frekvence návštěv Pacienti budou mít 1–2 ambulantní návštěvy za účelem vyhodnocení před léčbou, aby se určila počáteční způsobilost k léčbě TheraSphere®, následovaná léčebnou návštěvou za účelem ambulantního podávání TheraSphere® a alespoň 1 následná návštěva 3–6 týdnů po počáteční léčba.

Katetry budou umístěny v jaterní tepně v angiografických sálech. V závislosti na plánování nebo dostupnosti vybavení může být pacient se zavedeným katétrem přemístěn z jednoho místa na druhé pro diagnostickou část plánování TheraSphere® v souladu s institucionální praxí.

Pokud je podána více než jedna léčba, proběhnou další následné návštěvy po každé léčbě podle směrnic instituce.

Následné následné kontakty budou navázány s odesílajícím lékařem. Pacienti budou požádáni, aby poskytli souhlas s kontrolou lékařské dokumentace po léčbě.

Nebudou vyžadovány žádné plánované hospitalizace, pokud lékař nerozhodne, že by měl být pacient přijat po léčbě kvůli zvládnutí komplikace nebo nežádoucího zážitku.

Vyhodnocení před léčbou Lékař vysvětlí pacientovi postup a možnosti léčby, a pokud si pacient přeje pokračovat v léčbě, uvede informovaný souhlas v souladu s požadavky IRB nemocnice.

Hodnocení před léčbou bude zahrnovat úvodní screening podle anamnézy, fyzikální vyšetření, laboratorní a diagnostické studie (hepatální angiografie a Tc-99m MAA Scan). Bude vypracován plán léčby, vypočítá se dávkování a u výrobce (Nordion) bude objednána dávkovací lahvička TheraSphere®.

Klinické a laboratorní diagnostické postupy

Bude dokončena anamnéza, fyzikální vyšetření a klinický pohovor. Diagnostické laboratorní studie obvykle prováděné do 30 dnů od zahájení léčby TheraSphere® jsou:

• Kompletní krevní obraz s diferenciálem a počtem krevních destiček
• Protrombinový čas/částečný tromboplastinový čas
• Panel chemie séra, včetně: Elektrolytů, BUN, AST, ALT, kreatininu, LDH, glukózy, alkalické fosfatázy, albuminu a celkového bilirubinu; Hladina alfafetoproteinu v séru (volitelné)

Diagnostické zobrazovací studie

Mohou být provedeny následující diagnostické rentgenové studie:

• RTG hrudníku: Lze pořídit standardní snímky hrudníku (podle uvážení lékaře)
• Počítačová tomografie břicha/jater nebo magnetická rezonance břicha/jater
• Skenování Tc-99m MAA

Provede se CT nebo MR skenování jater a snímky se použijí k výpočtu vhodného objemu jater pro stanovení dávky TheraSphere®. Budou provedeny přiměřené pokusy použít stejnou zobrazovací modalitu, jakou se používá pro předléčení pro všechna následná hodnocení pacienta týkající se stanovení dávky.

Dávka se vypočte, jak je popsáno níže, za použití příslušného referenčního objemu a hmotnosti jater. Dozimetrické techniky pro TheraSphere® jsou podrobně diskutovány v recenzované literatuře.22-25

Zobrazovací sken se také používá k dokumentaci umístění a velikosti jaterní léze (lézí) a vaskulární anatomie (pouze MRI), kde je to možné.

Před prvním ošetřením TheraSphere® bude provedeno skenování Tc-99m MAA, aby se získalo předběžné posouzení jaterní infuze a jakéhokoli potenciálního extrahepatálního zkratu nebo gastrointestinálního průtoku. Diskusi o použití Tc-99m MAA skenů lze nalézt v recenzované literatuře.22,24 Frakce Lung Shunt bude stanovena jako poměr celkového počtu plic dělený celkovým počtem jater a plic.

Aby bylo možné podstoupit léčbu TheraSphere®, musí být potenciální absorbovaná dávka do plic

Plánování léčby Hlavní lékař nebo AU zformuluje počáteční plán léčby s uvedením počtu a pořadí plánovaných ošetření TheraSphere®. Lékař zajistí, že pacient rozumí dvoufázovému screeningovému procesu, který je pro tento léčebný postup nezbytný. Lékař a pacient prodiskutují a dohodnou se na pohotovostním léčebném plánu, včetně možnosti bez léčby, v případě, že pacient nebude po zavedení katétru shledán způsobilým k podání TheraSphere®. Léčebný plán může být po počáteční léčbě upraven na základě klinických zkušeností a odpovědi pacienta na léčbu. Léčba druhé cílové tkáně bude načasována tak, aby proběhla během 30-90 dnů od počáteční léčby TheraSphere®.

Poznámka: Pacienti, jejichž plán léčby zahrnuje následnou léčbu TheraSphere®, musí před léčbou znovu splnit všechna platná vylučovací kritéria.

Výpočet dávky TheraSphere® (viz Příloha 1 – Příbalový leták) Nejčastěji používaná cílová dávka TheraSphere® v rámci schváleného dávkového rozmezí 80-150 Gy je 110-120 Gy. V závislosti na načasování objednávky produktu vzhledem k výrobnímu plánu TheraSphere® a datu léčby navržené pro pacienta může být nutné nechat TheraSphere® fyzicky se rozložit (viz Tabulka 3, Příbalový leták TheraSphere®, Příloha 1 soubor Microsoft Word na CD) na příslušnou cílenou aktivitu před injekcí.

Množství radioaktivity potřebné k dodání dávky do vybraného jaterního cíle se vypočítá pomocí následujícího vzorce:

Požadovaná aktivita (GBq) = [Požadovaná dávka (Gy)][ Hmotnost vybraného cíle jater (kg)] 50

Téměř ve všech případech je dodáváno více než 95 % skleněných mikrokuliček. Výpočet jaterní dávky (Gy) podané po injekci používá následující vzorec:

Dávka (Gy) = 50 [Vstřikovaná aktivita (GBq)][1-F][1-R] Hmotnost vybraného cíle jater (kg)

kde F je podíl injikované aktivity deponovaný do plic měřený pomocí Tc-99m MAA a R je vypočtený zbytek.22

Máte-li dotazy nebo je-li vyžadován následný kontakt, zákaznická podpora TheraSphere®.

TheraSphere® je životaschopný pro terapeutické použití po dobu až 12 dnů od data kalibrace. TheraSphere® bude odeslána společností Nordion, aby bylo zajištěno, že TheraSphere® bude na místě k navrhovanému datu ošetření. Aby bylo dosaženo požadované absorbované dávky v játrech pacienta, musí lékař naplánovat pacientovu léčebnou návštěvu TheraSphere® tak, aby se uskutečnila do 12 dnů od data kalibrace, a vzít v úvahu vhodné fyzické zhoršení aktivity dávky.

Procedury v den léčby Léčba TheraSphere® může být prováděna ambulantně. Následující části popisují postupy prováděné v den ošetření.

Umístění katétru a infuze TheraSphere® Cíle umístění perkutánního katétru pro podávání TheraSphere® jsou: zaprvé omezit perfuzi na normální játra a zadruhé dodat TheraSphere®, jak je specifikováno v léčebném plánu.

V den léčby se TheraSphere® podává infuzí pod zobrazovacím vedením přes jaterní arteriální katétr vhodně umístěný v arteriální anatomii, aby se umožnila selektivní infuze TheraSphere® do cílové tkáně vybrané pro léčbu. Tento postup provede intervenční radiolog. Průchodnost katetru bude udržována pomocí standardních technik.

Podávání TheraSphere® Postup podávání TheraSphere® je popsán v příbalovém letáku TheraSphere® (Příloha 1) a v recenzované literatuře.22-25

Péče o pacienta Péče po léčbě: Po léčbě bude pacient nadále sledován v souladu se standardními pokyny pro péči o postupy následné péče zahrnující arteriální katetrizaci. T Podpůrná péče: Jakákoli souběžná medikace nebo terapie, která bude považována za nezbytnou k poskytnutí adekvátní podpůrné péče pacientovi v období po léčbě, bude podávána v souladu s postupy instituce.

Souběžné léčby: Obecně se nedoporučuje, aby pacienti během léčby TheraSphere® nebo do 4 týdnů po dokončení posledního léčebného plánu TheraSphere® dostávali jinou léčbu rakoviny. Protože pravděpodobnost nežádoucích účinků je vyšší během prvních 30 dnů, usnadní to určení příčiny.

Vícenásobná léčba pomocí TheraSphere® Pokud distribuce nádoru pacienta a anatomie jaterní artérie naznačují, že je vhodná segmentální nebo lobární léčba, lze v přibližně 4-12týdenních intervalech provádět další léčebné postupy, dokud nebudou léčeny všechny nádory v játrech. V době vyhodnocení před léčbou hlavní klinický lékař a spolupracující lékař (lékaři) zformulují léčebný plán s uvedením, zda má být zaveden jednoduchý nebo vícenásobný léčebný přístup. Tento plán může být následně upraven na základě počátečních zkušeností s léčbou.

Druhá léčba by neměla proběhnout dříve než 30 dní po počáteční léčbě. Před každým ošetřením musí pacient znovu splnit kritéria pro zařazení/vyloučení, jak byla definována dříve (oddíl 3.5.6).

Sledování po léčbě

Sledování po třech až šesti týdnech Protože většina radioaktivity mikrokuliček poklesla za 12 dní, pacienti by měli být vyšetřeni 3-6 týdnů po léčbě. Lékař může také vyhodnotit pacienta pro druhou léčbu do druhého laloku, která má být aplikována ve vhodnou dobu po počáteční léčbě.

Zhodnoťte odpověď nádoru na první infuzi a celkový klinický stav pacienta. Hladiny nádorových markerů se mohou zvýšit, snížit nebo se vrátit na výchozí hodnoty po 30 dnech a vzhledem k této nejistotě by hodnocení nádorových markerů mělo být vyhrazeno pro dlouhodobé sledování.

Při sledování lze provést následující postupy:

• Fyzikální vyšetření a klinický pohovor
• Vyvolávání a hodnocení nežádoucích jevů a nežádoucích účinků zařízení
• Laboratorní studie. Následující laboratorní studie mohou být opakovány:
• Hematologie: Kompletní krevní obraz (CBC) s diferenciálem a počtem krevních destiček
• Chemie séra: Elektrolyty, ALT, AST, alkalická fosfatáza, BUN, LDH, kreatinin, celkový bilirubin, albumin a glukóza
• Nádorový marker pro HCC: Alfa-fetoproteinový test (AFP)
• Nádorový marker (markery) podle potřeby pro jinou primární nebo sekundární jaterní neoplazii, která je léčena

Radiační bezpečnost v období po léčbě Pokud pacient dostane transplantaci jater nebo zemře v bezprostředním období po léčbě TheraSphere®, měly by být dodržovány pokyny pro radiační bezpečnost pro manipulaci s tělem a/nebo tělesnými tkáněmi, jak to vyžaduje institucionální radiační bezpečnost. politika.

Většina pacientů má povrchovou dávku

Dávkování zařízení Nejběžněji používaná cílová dávka TheraSphere® je 120 Gy. Měly by být použity standardní techniky radiační bezpečnosti.

Úvahy o lidských subjektech

Možná rizika:

Vystavení ionizujícímu záření

Potenciální rizika radiační expozice pacienta

Potenciální rizika radiačního vystavení ošetřujícím zdravotníkům

Rizika katetrizace jaterní tepny

Ztráta krve z účasti

Postupy souhlasu Informovaný souhlas není požadavkem pro použití HUD, protože použití HUD nepředstavuje výzkum nebo vyšetřování, které by normálně vyžadovalo informovaný souhlas. Souhlas pacienta bude získán v souladu se standardní nemocniční praxí.

Plně informovaný souhlas získá hlavní lékař v době úvodní konzultace k doporučení a zdokumentuje jej v souladu s požadavky IRB. Zařízení a protokol pro léčbu budou pacientovi plně vysvětleny. Před poskytnutím informovaného souhlasu bude mít pacient možnost prodiskutovat se svým lékařem navrhovanou léčbu, včetně potenciálních přínosů a rizik výkonu.

Ochrana subjektů Všichni pacienti budou po dobu trvání léčebné procedury a rutinně po každé léčbě pod přísným dohledem hlavního lékaře. Plánování léčby a výpočet dávky budou provedeny ve spojení s AU. Léčba bude poskytnuta v prostředí plně vybaveném pro zvládnutí jakýchkoli lékařských mimořádných událostí, které během léčby nastanou. Žádné informace nebudou zveřejněny způsobem, který by identifikoval jednotlivého pacienta.

Důvěrnost Všechny screeningové studie a léčebné postupy budou plně zdokumentovány ve zdravotnické dokumentaci podle ústavní praxe. Hlavní klinik bude komunikovat s odesílajícím lékařem ohledně výsledků po léčbě. Veškeré výsledky léčby a komunikace s odesílajícím lékařem budou přísně důvěrné. Klinické informace budou poskytnuty pouze s výslovným písemným souhlasem pacientů s výjimkou případů, kdy to vyžaduje zákon.

Potenciální přínosy pro subjekty: Potenciálně významné Klinická data naznačují, že to může být vhodná terapie pro onemocnění s obzvláště chmurnou prognózou. Při vhodném výběru pacientů (viz oddíly kontraindikace a varování v příbalovém letáku (příloha 1) jsou toxicity nízké a údaje o přežití jsou slibné (zprávy o >600 dnech u pacientů s Okudou I15,16). ) Pro primární nebo sekundární neoplazii jater u řady indikací rakoviny jsou k dispozici další údaje o bezpečnosti pacienta a výsledcích.

Poměr rizika a přínosu: příznivý Potenciální přínosy pro pacienty mohou být významné. Etika poskytování této léčby byla posouzena, alespoň částečně, s očekáváním, že léčba má potenciál poskytnout pacientům přímé výhody a léčba jim nebrání v následném užívání jiných standardních alternativních terapií rakoviny jater.

Kompenzace Pacientům účastnícím se této léčby nebudou poskytovány žádné kompenzace ani pobídky.

Alternativy k účasti Alternativy k účasti pro pacienty s neresekovatelným HCC nebo jiným karcinomem jater závisí na specifikách jejich neoplastického onemocnění a celkovém zdravotním stavu a mohou zahrnovat systémovou chemoterapii, transplantaci jater, regionální terapii využívající postupy chemoembolizace (CE) a/nebo pouze podpůrnou péči. . Všechny tyto další léčby mohou být poskytovány pacientům, kteří podstoupili léčbu TheraSphere®. Vzhledem k minimálně embolické povaze TheraSphere® není po podání TheraSphere® vyloučeno použití jakékoli jiné formy terapie zaměřené na játra.

TheraSphere® je vyroben společností Nordion (Canada) Inc. pro BTG International Canada Inc.