TheraSphere og behandling af uoperabel primær eller uoperabel sekundær leverkræft

Introduktion

TheraSphere® TheraSphere® består af uopløselige glasmikrokugler, hvor Y-90 er en integreret bestanddel af glasset. Den gennemsnitlige kuglediameter varierer fra 20 til 30 µm. Hvert milligram indeholder mellem 22.000 og 73.000 mikrosfærer. TheraSphere® leveres i 0,6 ml sterilt, pyrogenfrit vand indeholdt i et 1,0 ml vee-bundet hætteglas fastgjort i et 12 mm klart hætteglas af akryl. TheraSphere® fås i seks aktivitetsstørrelser: 3 GBq (81 mCi), 5 GBq (135 mCi), 7 GBq (189 mCi), 10 GBq (270 mCi), 15 GBq (405 mCi) og 20 GBq (540 mCi) .

TheraSphere® leveres ind i levertumoren gennem et kateter placeret i leverarterien. Leverarterien sørger for hovedblodforsyningen til tumoren i leveren, hvorimod portvenen leverer blod til normalt leverparenkym. TheraSphere® emboliseres i tumoren og udøver en lokal radioterapeutisk beta-strålingseffekt med relativt begrænset samtidig skade på omgivende normalt væv.

Kontraindikationer

Se venligst den aktuelle indlægsseddel. Kort sagt er brugen af ​​TheraSphere® kontraindiceret til patienter:

• For hvem aflejring til mave-tarmkanalen muligvis ikke korrigeres ved angiografiske teknikker;
• Som viser shunting af blod til lungerne, der kan resultere i levering af mere end 16,5 mCi Y-90 til lungerne i en enkelt behandling;
• Hos hvem leverarteriekateterisering er kontraindiceret;
• som har alvorlig leverdysfunktion eller lungeinsufficiens; og
• Hvem præsenterer med fuldstændig okklusion af hovedportalvenen.

Advarsler/forholdsregler Se venligst den aktuelle indlægsseddel for detaljer.

Uønskede virkninger af udstyret på helbredet Baseret på kliniske og prækliniske dyreerfaringer med TheraSphere® og andre Y-90 mikrosfærer er visse mulige bivirkninger blevet identificeret. En liste over og diskussion af disse begivenheder kan findes i den aktuelle indlægsseddel.

Begrundelse for anvendelse Kirurgisk resektion af den berørte del af leveren giver den bedste chance for sygdomsfri overlevelse hos patienter med HCC. Desværre har de fleste HCC-patienter en sygdom, der ikke er modtagelig for resektion (multifokal sygdom) eller har andre medicinske kontraindikationer til kirurgi (begrænset leverreserve relateret til fremskreden cirrhose eller kronisk hepatitis). Færre end 15 %1 af hepatompatienter er egnede kirurgiske kandidater.

Toksicitet hos TheraSphere®-behandlede patienter var acceptabel. Stråling pneumonitis er et problem med lever-rettet strålebehandling i hepatom.

Mens CRC, der metastaserer leveren, betragtes som sygdomsstadie IV, har fremskridt inden for perioperativ behandling, billeddiagnostik og kirurgiske teknikker understøttet udviklingen af ​​leverrettede terapier, som kan bruges alene, i kombination med kemoterapi eller integreret med kirurgiske tilgange.

Tumorablationsteknikker omfatter termisk ablation (radiofrekvens- eller laserinduceret), kryoablation og kemisk ablation. Radiofrekvensablation virker lovende, men resultaterne har været inkonsistente med gentagelsesrater på 10 % til 50 %.37 Yderligere undersøgelser er nødvendige for bedre at forstå den optimale brug af ablation i behandlingen af ​​CRC-levermetastaser.

Kemoterapi kan leveres direkte til leveren via hepatisk arteriel infusion (HAI) eller transarteriel kemoembolisering (TACE).

TACE leverer kemoterapi direkte til hepatiske tumorer sammen med administration af embolisk materiale. T

Leverrettet strålebehandling ved brug af ekstern strålebehandling til leveren er begrænset af den højere følsomhed over for stråling af normalt leverparenkym versus tumor og den efterfølgende risiko for strålingsinduceret leversygdom.

Hepatisk arteriestyret regional terapi udføres almindeligvis hos patienter med ikke-operable, hepatisk dominerende NET'er.

Yttrium-90 mikrosfærer (både harpiks [SIR-Spheres] og glas [TheraSphere®]) er blevet brugt til behandling af patienter med avanceret levermetastatisk NET siden den amerikanske FDA tilgængelighed af disse enheder i henholdsvis 2002 og 2000.

Omfattende klinisk evidensoversigt Tilgængelig efter anmodning.

Formål

Mål/Mål

Der er ingen hypoteser, der skal testes i denne behandlingsprotokol, som har følgende mål:

• Sørg for tilsyn med behandling med TheraSphere® til kvalificerede patienter med HCC i leveren, som ikke er kandidater til kirurgisk resektion.
• Evaluer patientoplevelse, toksicitet og overordnet overlevelse forbundet med TheraSphere®-behandling.

Denne protokol tillader flere behandlinger med TheraSphere®, der kan leveres ambulant. Patienter kan modtage en enkelt dosis til hele leveren, lobaren eller segmental behandling leveret som en sekvens af behandlinger med ca. 30-90 dages mellemrum. Den primære kliniker, der arbejder med andre medicinske teammedlemmer inden for stråleonkologi, interventionel radiologi, medicinsk onkologi, hepatologi, transplantationskirurgi, kirurgisk onkologi og nuklearmedicin, vil udvikle en specifik behandlingsplan for hver patient, baseret på patientens aktuelle tilstand, den vaskulære anatomi og det ønskede mål for behandlingen.

Denne HCC-behandlingsprotokol vil bidrage til at øge videnbasen og den kliniske erfaring med TheraSphere® på denne institution. Patientens respons på behandling og uønskede oplevelser vil blive dokumenteret i overensstemmelse med standard institutionel praksis.

Behandlingsprotokoldesign Dette er en observationsprotokol for behandlingsbrug, der vil give IRB-tilsyn og dokumentation af den kliniske erfaring hos patienter, der gennemgår behandling for levercarcinom ved hjælp af TheraSphere® under en HDE. Deltagelse involverer ingen undersøgelses- eller forskningsprocedurer. Patienterne vil blive fulgt for behandlingsrelaterede bivirkninger i 30 dage efter hver behandling. Overlevelseserfaring vil blive overvåget i overensstemmelse med institutionel praksis.

Dataanalyse Dataanalyse vil være begrænset til beskrivende rapporter om antallet og karakteristika af de behandlede patienter og deres kliniske og bivirkninger.

Behandling En oversigt over den primære eller sekundære leverneoplasi-behandlingsprotokol med anbefalede evalueringer og opfølgningsplan er vist i tabel 1, side 6 i Microsoft Word-filen på cd'en (eller se afsnit 3.2.4). Arten og tidspunktet for klinisk opfølgning bestemmes af den henvisende kliniker i overensstemmelse med plejestandarderne for onkologisk praksis.

Synopsis af protokolpatienter vil blive screenet, og hvis de er kvalificerede, vil de blive bedt om at give samtykke i overensstemmelse med IRB-godkendelse på dette websted. TheraSphere®-behandling vil blive planlagt, dosis vil blive bestilt og indledende behandling planlagt. Lægen og patienten vil også diskutere og blive enige om en plan for alternativ behandling, hvis patienten skulle vise sig at være ude af stand til sikker levering af TheraSphere®-behandling på tidspunktet for de afsluttende billeddiagnostiske sikkerhedsundersøgelser. TheraSphere®-behandling udføres ambulant.

Forud for den indledende behandling vil en Tc-99m MAA-scanning blive udført ved brug af standard institutionel praksis. Hvis der er en ukorrigerbar risiko for flow til mave-tarmorganerne eller risiko for overdreven shunting til lungerne, vil TheraSphere®-behandling ikke blive givet, og patienten vil modtage alternativ eller ingen behandling som tidligere defineret i behandlingsplanen

Efter behandling vil patienter forblive på hospitalet under medicinsk observation, indtil lægen fastslår, at de sikkert kan udskrives til hjemmet (normalt 2-6 timer). Alle patienter vil blive evalueret 3-6 uger efter behandling for at vurdere klinisk erfaring og bivirkninger. Efterfølgende vil patientstatus følges via kommunikation med henvisende læge for at bestemme sygdomsstatus og overlevelse.

Besøgshyppighed Patienter vil have 1-2 ambulante besøg til evaluering før behandling for at bestemme den indledende berettigelse til at modtage TheraSphere®, efterfulgt af et behandlingsbesøg for ambulant levering af TheraSphere® og mindst 1 opfølgningsbesøg 3-6 uger efter indledende behandling.

Katetre vil blive placeret i leverarterien i angiografi-suiterne. Afhængigt af tidsplanen eller tilgængeligheden af ​​udstyr kan patienten flyttes, med kateteret på plads, fra det ene sted til det andet for den diagnostiske del af TheraSphere®-planlægningen i overensstemmelse med institutionel praksis.

Hvis der gives mere end én behandling, vil yderligere opfølgningsbesøg forekomme efter hver behandling efter institutionelle retningslinjer.

Efterfølgende opfølgende kontakter vil blive taget med henvisende læge. Patienter vil blive bedt om at give samtykke til journalgennemgang efter behandling.

Der kræves ingen planlagte hospitalsindlæggelser, medmindre lægen beslutter, at patienten skal indlægges efter behandling for at håndtere en komplikation eller uønskede oplevelse.

Evaluering før behandling Klinikeren vil forklare proceduren og behandlingsmulighederne for patienten, og hvis patienten ønsker at fortsætte med behandlingen, vil patienten angive informeret samtykke i overensstemmelse med hospitalets IRB-krav.

Evaluering før behandling vil omfatte den indledende screening ved historie, fysisk undersøgelse, laboratorie- og diagnostiske undersøgelser (hepatisk angiografi og Tc-99m MAA-scanning). En behandlingsplan vil blive udviklet, dosis vil blive beregnet, og TheraSphere® dosishætteglas vil blive bestilt fra producenten (Nordion).

Kliniske og laboratoriediagnostiske procedurer

En historie, fysisk undersøgelse og klinisk samtale vil blive gennemført. De diagnostiske laboratorieundersøgelser, der normalt udføres inden for 30 dage efter påbegyndelse af TheraSphere®-behandling, er:

• Fuldstændig blodtælling med differential- og blodpladetal
• Protrombintid/delvis tromboplastintid
• Serumkemipanel, herunder: Elektrolytter, BUN, AST, ALT, Kreatinin, LDH, Glucose, Alkaline Phosphatase, Albumin og Total Bilirubin; Serum alphafetoprotein niveau (valgfrit)

Billeddiagnostiske undersøgelser

Følgende diagnostiske radiografiske undersøgelser kan udføres:

• Røntgen af ​​thorax: Standardbilleder af brystet kan tages (efter lægens skøn)
• Computertomografi scanning af mave/lever eller magnetisk resonans billeddannelse af mave/lever
• Tc-99m MAA Scan

CT- eller MR-scanning af leveren vil blive udført, og billederne bruges til at beregne det passende levervolumen til TheraSphere®-dosisbestemmelse. Der vil blive gjort rimelige forsøg på at bruge den samme billeddannelsesmodalitet som den, der blev brugt til forbehandling til alle efterfølgende evalueringer af patienten i forbindelse med dosisbestemmelse.

Dosis beregnes som beskrevet nedenfor ved hjælp af det passende referencelevervolumen og -masse. Dosimetriske teknikker til TheraSphere® er beskrevet detaljeret i den peer-reviewede litteratur.22-25

Billedscanningen bruges også til at dokumentere placeringen og størrelsen af ​​leverlæsioner og vaskulær anatomi (kun MRI), hvor det er muligt.

Forud for første TheraSphere®-behandling vil der blive udført en Tc-99m MAA-scanning for at opnå en foreløbig vurdering af leverinfusion og enhver potentiel ekstrahepatisk shunting eller gastrointestinal flow. En diskussion af brugen af ​​Tc-99m MAA-scanninger kan findes i den peer-reviewede litteratur.22,24 Lung Shunt-fraktion vil blive bestemt som forholdet mellem det samlede lungetal divideret med det totale antal lever plus lunge.

For at være berettiget til at modtage TheraSphere®-behandling skal den potentielle absorberede dosis til lungerne være

Behandlingsplanlægning Hovedklinikeren eller AU vil formulere den indledende behandlingsplan med angivelse af antallet og rækkefølgen af ​​planlagte TheraSphere®-behandlinger. Klinikeren vil sikre, at patienten forstår den to-trins screeningsproces, der er nødvendig for denne behandlingsprocedure. Lægen og patienten vil diskutere og blive enige om en uforudset behandlingsplan, herunder muligheden for ingen behandling, i tilfælde af at patienten ikke er kvalificeret til at modtage TheraSphere® efter kateterplacering. Behandlingsplanen kan ændres efter indledende behandling, baseret på klinisk erfaring og patientens respons på behandlingen. Behandling af et andet målvæv vil blive tidsbestemt til at finde sted inden for 30-90 dage efter den indledende TheraSphere®-behandling.

Bemærk: Patienter, hvis behandlingsplan omfatter efterfølgende behandling med TheraSphere®, skal opfylde alle gældende eksklusionskriterier igen før behandlingen.

TheraSphere®-dosisberegning (se bilag 1 - indlægsseddel) Den mest almindeligt anvendte måldosis af TheraSphere®, inden for det godkendte dosisområde på 80-150 Gy, er 110-120 Gy. Afhængigt af tidspunktet for produktbestillingen i forhold til TheraSphere®-produktionsplanen og den foreslåede behandlingsdato for patienten, kan det være nødvendigt at lade TheraSphere® fysisk henfalde (se tabel 3, TheraSphere®-indlægssedlen, bilag 1 i Microsoft Word-fil på cd'en) til den relevante målrettede aktivitet før injektion.

Mængden af ​​radioaktivitet, der kræves for at levere dosis til det valgte levermål, beregnes ved hjælp af følgende formel:

Aktivitet påkrævet (GBq) = [Ønsket dosis (Gy)][ Masse af udvalgt levermål (kg)] 50

I næsten alle tilfælde leveres mere end 95% af glasmikrokuglerne. Beregning af leverdosis (Gy) leveret efter injektion bruger følgende formel:

Dosis (Gy) = 50 [Injiceret aktivitet (GBq)][1-F][1-R] Masse af udvalgt levermål (kg)

hvor F er fraktionen af ​​injiceret aktivitet deponeret i lungerne som målt ved Tc-99m MAA og R er den beregnede rest.22

Hvis der er spørgsmål, eller hvis en opfølgende kontakt er påkrævet, kan du kontakte TheraSphere® kundesupport.

TheraSphere® er levedygtig til terapeutisk brug i op til 12 dage efter kalibreringsdatoen. TheraSphere® vil blive sendt af Nordion for at sikre, at TheraSphere® er på stedet inden den foreslåede behandlingsdato. For at opfylde den ønskede absorberede dosis til patientens lever skal klinikeren planlægge patientens TheraSphere®-behandlingsbesøg til at finde sted inden for 12 dage efter kalibreringsdatoen og tage hensyn til det passende fysiske fald i dosisaktiviteten.

Procedurer på behandlingsdagen Behandling med TheraSphere® kan udføres ambulant. De følgende afsnit beskriver de procedurer, der udføres på behandlingsdagen.

Kateterplacering og TheraSphere®-infusion Målene for perkutan kateterplacering til TheraSphere®-administration er: for det første at begrænse perfusionen til den normale lever og for det andet at levere TheraSphere® som specificeret i behandlingsplanen.

På behandlingsdagen administreres TheraSphere® via infusion under billeddiagnostisk vejledning gennem et hepatisk arterielt kateter, der er passende placeret i den arterielle anatomi for at tillade selektiv infusion af TheraSphere® i det målvæv, der er udvalgt til behandling. Interventionsradiologen vil udføre denne procedure. Kateterets åbenhed vil blive opretholdt ved brug af standardteknikker.

Administration af TheraSphere® TheraSphere® administrationsproceduren er beskrevet i indlægssedlen til TheraSphere® (bilag 1) og i fagfællebedømt litteratur.22-25

Patientbehandling Efterbehandling: Efter behandling vil patienten forblive under observation i overensstemmelse med standardplejeretningslinjer for efterbehandlingsprocedurer, der involverer arteriel kateterisation. T Understøttende pleje: Enhver samtidig medicinering eller behandling, der anses for nødvendig for at yde tilstrækkelig støttende pleje til patienten i perioden efter behandling, vil blive administreret i overensstemmelse med institutionelle procedurer.

Samtidige behandlinger: Generelt anbefales det ikke, at patienter får anden kræftbehandling, mens de får TheraSphere®-behandling eller inden for 4 uger efter at have afsluttet den sidste TheraSphere®-behandlingsplan. Da sandsynligheden for uønskede hændelser er højere inden for de første 30 dage, vil dette lette tildelingen af ​​årsagen.

Flere behandlinger med TheraSphere® Hvis patientens tumorfordeling og hepatiske arterielle anatomi indikerer, at segmental eller lobar behandling er passende, kan yderligere behandlingsprocedurer udføres med ca. 4-12 ugers intervaller, indtil alle tumorer i leveren er blevet behandlet. På tidspunktet for evalueringen før behandling vil den primære kliniker og de(n) samarbejdende læge(r) formulere en behandlingsplan, der angiver, om der skal implementeres en enkelt eller flere behandlingsmetode. Denne plan kan ændres efterfølgende, baseret på den indledende behandlingserfaring.

Den anden behandling bør finde sted ikke mindre end 30 dage efter den indledende behandling. Forud for hver behandling skal patienten igen opfylde inklusions-/eksklusionskriterierne som defineret tidligere (afsnit 3.5.6).

Opfølgning efter behandling

Tre- til seks ugers opfølgning Da størstedelen af ​​mikrosfærens radioaktivitet er faldet med 12 dage, bør patienterne evalueres 3-6 uger efter behandling. Klinikeren kan også evaluere patienten for en anden behandling til den anden lap, der skal leveres på det passende tidspunkt efter den indledende behandling.

Vurder tumorrespons på den første infusion og patientens overordnede kliniske status. Tumormarkørniveauer kan stige, falde eller vende tilbage til baseline efter 30 dage, og på grund af denne usikkerhed bør vurdering af tumormarkører reserveres til langtidsopfølgning.

Følgende procedurer kan udføres ved opfølgning:

• Fysisk eksamen og klinisk samtale
• Opfordring til og vurdering af uønskede hændelser og uønskede enhedseffekter
• Laboratorieundersøgelser. Følgende laboratorieundersøgelser kan gentages:
• Hæmatologi: Komplet blodtælling (CBC) med differential- og blodpladetal
• Serumkemi: Elektrolytter, ALT, AST, alkalisk fosfatase, BUN, LDH, kreatinin, total bilirubin, albumin og glucose
• Tumormarkør for HCC: Alpha-fetoprotein assay (AFP)
• Tumormarkør(er) efter behov for den anden primære eller sekundære leverneoplasi, der behandles

Strålingssikkerhed i efterbehandlingsperioden Hvis en patient modtager en levertransplantation eller dør i den umiddelbare periode efter behandling med TheraSphere®, bør strålesikkerhedsretningslinjer for håndtering af kroppen og/eller kropsvæv følges, som dikteret af institutionel strålesikkerhed politik.

De fleste patienter har overfladedosishastigheder

Enhedsdosering Den mest almindeligt anvendte måldosis af TheraSphere® er 120 Gy. Standard strålingssikkerhedsteknikker bør anvendes.

Overvejelser om menneskelige emner

Potentielle risici:

Udsættelse for ioniserende stråling

Potentielle risici ved strålingseksponering for patienten

Potentielle risici ved strålingseksponering for behandlende sundhedspersonale

Risici ved leverarteriekateterisering

Blodtab fra deltagelse

Samtykkeprocedurer Informeret samtykke er ikke et krav for brug af en HUD, da brug af en HUD ikke udgør forskning eller en undersøgelse, som normalt ville kræve informeret samtykke. Patientsamtykke vil blive indhentet i overensstemmelse med standard hospitalspraksis.

Fuldstændig informeret samtykke vil blive indhentet af hovedklinikeren på tidspunktet for den første henvisningskonsultation og dokumenteret i overensstemmelse med IRB-kravene. Enheden og protokollen for behandling vil blive fuldstændig forklaret for patienten. Patienten vil have mulighed for at diskutere den foreslåede behandling, herunder potentielle fordele og risici ved proceduren, med sin læge, før han giver informeret samtykke.

Beskyttelse af forsøgspersoner Alle patienter vil være under tæt opsyn af hovedklinikeren i hele behandlingsproceduren og rutinemæssigt efter hver behandling. Behandlingsplanlægning og dosisberegning vil blive udført i samarbejde med AU. Behandlingen vil blive leveret i et miljø, der er fuldt udstyret til at håndtere eventuelle medicinske nødsituationer, der opstår under behandlingen. Ingen information vil blive offentliggjort på en måde, der kan identificere en individuel patient.

Fortrolighed Alle screeningsundersøgelser og behandlingsprocedurer vil blive fuldt dokumenteret i journalen i henhold til institutionel praksis. Den primære kliniker vil kommunikere med den henvisende læge vedrørende resultaterne efter behandlingen. Alle resultater af behandling og kommunikation med den henvisende læge vil blive holdt strengt fortroligt. Kliniske oplysninger vil kun blive frigivet med patienternes udtrykkelige skriftlige samtykke, undtagen hvad der måtte være påkrævet ved lov.

Potentielle fordele for forsøgspersoner: Potentielt signifikante De kliniske data tyder på, at dette kan være en passende behandling for en sygdom med en særlig dyster prognose. Med passende patientvalg (se kontraindikationer og advarsler i indlægssedlen (bilag 1) er toksiciteten lav, og overlevelsesdata er lovende (rapporter på >600 dage hos Okuda I-patienter15,16). ) Yderligere patientsikkerhed og udfaldsdata er tilgængelige for primær eller sekundær leverneoplasi i en række cancerindikationer.

Risiko-benefit-forhold: Gunstig De potentielle fordele for patientdeltagerne kan være betydelige. Etikken i at give denne behandling er blevet vurderet, i det mindste delvist, med en forventning om, at behandlingen har potentiale til at give direkte fordele for patienterne, og behandlingen udelukker dem ikke fra efterfølgende at modtage andre standard alternative behandlinger for leverkræft.

Kompensation Der ydes ingen kompensation eller incitamenter til patienter, der deltager i denne behandling.

Alternativer til deltagelse Alternativer til deltagelse for patienter med inoperabel HCC eller anden levercancer afhænger af deres neoplastiske sygdoms specifikationer og generelle helbredstilstand og kan omfatte systemisk kemoterapi, levertransplantation, regional terapi ved brug af kemoemboliseringsprocedurer (CE) og/eller kun understøttende behandling. . Alle disse andre behandlinger kan gives til patienter, der har modtaget TheraSphere®-behandling. På grund af TheraSphere®s minimalt emboliske natur, er brugen af ​​enhver anden form for leverstyret terapi ikke udelukket efter administration af TheraSphere®.

TheraSphere® er fremstillet af Nordion (Canada) Inc. for BTG International Canada Inc.