Critical Care Optimalisering av albuminbestilling (RATIONALE)

BAKGRUNN: Sterke bevis tyder på at humane albuminoppløsninger ikke bør brukes til væskegjenoppliving bortsett fra pasienter som gjennomgår terapeutisk plasmaferese og utvalgte pasienter med komplikasjoner av levercirrhose (dvs. spontan bakteriell peritonitt eller fjerning av store volum ascitesvæske). Tidligere arbeid fra etterforskerne rapporterte overforbruk av gjenoppliving av albuminvæske som en interessentidentifisert mulighet for kvalitetsforbedring på intensivavdelinger i Alberta. Revisjonsdata fra den provinsielle elektroniske medisinske journalen (EMR) for kritisk omsorg, eCritical, forsterket interessentenes mening og viste at en betydelig mengde albuminbruk i 2016 avvek fra evidensbaserte indikasjoner på intensivavdelinger i Alberta. I gjennomsnitt mottok 14 % av innleggelsene til voksne intensivavdelinger minst én albuminenhet under innleggelsen, med flere høybruksenheter som ga albumin til mellom 20 % og 35 % av innleggelsene. I 2017 startet etterforskerne et pilotinitiativ for kvalitetsforbedring for å redusere overforbruk av albumin på seks intensivavdelinger i Alberta. Intervensjonen ble utviklet i henhold til Theoretical Domains Framework. Spørreskjemaer fylt ut av klinikere som arbeider i mål-ICU identifiserte lokal kultur og meninger fra kliniske ledere som barrierer, og utdanning, ordresett og kliniske forkjempere som tilretteleggere for å redusere albuminbruk. Intervensjonen besto således av å etablere en klinisk mester, utdanne klinikere, endre prosessen for albumin gjennom utvikling av et albuminordreark, og gi kvartalsvis enhetsnivå revisjon/tilbakemeldingsdata til klinikere om albuminutnyttelse. Det var en 41 % reduksjon i albuminutnyttelsen, men oppfølgingsdata identifiserte problemer med bærekraft. Det nåværende prosjektet vil bygge på pilotinitiativet for å implementere en kvalitetsforbedringsintervensjon for å redusere overforbruk av albumin på alle intensivavdelinger for voksne i Alberta.

MÅL: Evaluere albuminreduksjon på alle intensivavdelinger for voksne i Alberta.

METODER: Dette vil være et registerbasert, trinnvis kvalitetsforbedringsinitiativ.

Kvalitetsforbedringsinitiativ: Spredning til 16 voksne intensivavdelinger i Alberta vil kreve forståelse og tilpasning av etterforskernes pilotintervensjon til lokale barrierer og tilretteleggere. Intervensjonen for dette kvalitetsforbedringsinitiativet vil bli utviklet ved hjelp av rammeverket for teoretiske domener. Forskerteamet vil utvikle arbeidsgrupper som er ansvarlige for å skreddersy intervensjons- og implementeringsstrategien til hver deltakende intensivavdeling. Dette vil bli gjennomført som en del av det provinsdekkende kvalitetsforbedringsinitiativet. Etterforskerne vil gjennomføre kvalitetsforbedringsinitiativet ved å bruke en registerbasert implementeringsforsøk med trinnvis kile. På grunn av arten av dette designet, vil intervensjonene bli implementert på ICU-nivå. Klynger på 2 intensivavdelinger vil bli tildelt intervensjonen hver måned, slik at alle intensivavdelinger i Alberta vil motta intervensjonen innen utgangen av implementeringsperioden.

Registerbasert dataanalyse: For å evaluere dette kvalitetsforbedringsinitiativet, vil Provincial EMR for intensiv care, eCritical, fungere som et "register" og vil bli brukt til å fange opp alle kliniske data og resultatdata. Data vil bli samlet inn til pasientens død eller utskrivning fra sykehus og sensurert etter 60 dager. For å optimalisere effektiviteten og kraften, vil data bli samlet inn 3 måneder før og etter implementering av intervensjonene.

INNSTILLINGER: 16 voksne intensivavdelinger i Albertas strategiske kliniske nettverk for kritisk omsorg som reflekterer undervisning/ikke-undervisning og urbane/landlige sykehus vil delta.

STUDIEPOPULASJON: Alle voksne pasienter (>18 år) innlagt på intensivavdelingen i studien i løpet av studieperioden (november 2019 til januar 2021). Studie-ICUer vil omfatte 14 generelle medisinsk-kirurgiske intensivavdelinger og 2 hjerte- og karkirurgiske intensivavdelinger.

RESULTATER: Det primære resultatet av denne studien vil være andelen ICU-pasienter uten evidensbasert indikasjon for albumin som foreskrives minst 1 enhet albumin (en hvilken som helst konsentrasjon) under innleggelse til ICU. Evidensbasert indikasjon vil være operasjonelt definert som mottak av terapeutisk plasmaferese ELLER å ha en diagnose av levercirrhose og å motta en paracentese. Dette sistnevnte kriteriet muliggjør identifisering av pasienter med enten spontan bakteriell peritonitt eller fjerning av ascitesvæske med stort volum. Dette resultatet ble valgt fordi: 1) det er presedens innen gjeldende litteratur; 2) tidligere erfaring med revisjon av albuminbruk på intensivavdelinger i Alberta viser at det er tilgjengelig via eCritical; 3) det gir et relevant, bredt forståelig estimat av effekten av implementeringsvitenskapelig intervensjon for å endre overforbruk av albumin; og 4) det tillater vurdering av gjennomførbarheten av å implementere plattformen for å utvikle og gjennomføre vitenskapelige intervensjoner for implementering av flere interessenter for å fremme evidensinformert klinisk praksis og evaluere intervensjonen.