Critical Care Ottimizzazione dell'ordinamento dell'albumina (RATIONALE)

BACKGROUND: forti evidenze suggeriscono che le soluzioni di albumina umana non dovrebbero essere utilizzate per la rianimazione con fluidi, tranne che tra i pazienti sottoposti a plasmaferesi terapeutica e pazienti selezionati con complicanze della cirrosi epatica (es. peritonite batterica spontanea o rimozione di liquido ascitico di grande volume). Il lavoro precedente degli investigatori ha riportato l'uso eccessivo della rianimazione con fluidi di albumina come un'opportunità di miglioramento della qualità identificata dalle parti interessate nelle unità di terapia intensiva dell'Alberta. I dati di audit della cartella clinica elettronica provinciale (EMR) per terapia intensiva, eCritical, hanno rafforzato l'opinione delle parti interessate e hanno dimostrato che all'interno delle unità di terapia intensiva dell'Alberta nel 2016 una quantità considerevole di utilizzo di albumina si discostava dalle indicazioni basate sull'evidenza. In media, il 14% dei ricoveri in terapia intensiva per adulti ha ricevuto almeno un'unità di albumina durante il ricovero in terapia intensiva, con diverse unità ad alto consumo che forniscono albumina tra il 20% e il 35% dei ricoveri. Nel 2017 i ricercatori hanno avviato un'iniziativa pilota di miglioramento della qualità per ridurre l'uso eccessivo di albumina in sei unità di terapia intensiva in Alberta. L'intervento è stato sviluppato secondo il Theoretical Domains Framework. I questionari completati dai medici che lavorano nell'ICU target hanno identificato la cultura locale e l'opinione dei leader clinici come barriere e l'istruzione, i set di ordini e i campioni clinici come facilitatori per ridurre l'uso di albumina. L'intervento consisteva quindi nello stabilire un campione clinico, educare i medici, cambiare il processo per l'albumina attraverso lo sviluppo di un foglio di ordinazione dell'albumina e fornire dati trimestrali di audit/feedback a livello di unità ai medici sull'utilizzo dell'albumina. C'è stata una riduzione del 41% nell'utilizzo dell'albumina, tuttavia i dati di follow-up hanno identificato problemi di sostenibilità. L'attuale progetto si baserà sull'iniziativa pilota per attuare un intervento di miglioramento della qualità per ridurre l'uso eccessivo di albumina all'interno di tutte le unità di terapia intensiva per adulti in Alberta.

OBIETTIVO: Valutare la riduzione dell'albumina all'interno di tutte le unità di terapia intensiva per adulti in Alberta.

METODI: si tratterà di un'iniziativa di miglioramento della qualità basata su un registro graduale.

Iniziativa per il miglioramento della qualità: la diffusione in 16 unità di terapia intensiva per adulti in Alberta richiederà la comprensione e l'adattamento dell'intervento pilota degli investigatori alle barriere e ai facilitatori locali. L'intervento per questa iniziativa di miglioramento della qualità sarà sviluppato utilizzando il Theoretical Domains Framework. Il gruppo di ricerca svilupperà gruppi di lavoro responsabili dell'adattamento dell'intervento e della strategia di attuazione a ciascuna terapia intensiva partecipante. Ciò sarà condotto nell'ambito dell'iniziativa di miglioramento della qualità a livello provinciale. Gli investigatori condurranno l'iniziativa di miglioramento della qualità utilizzando un processo di implementazione basato sul registro, a gradini. Data la natura di questo disegno, gli interventi saranno realizzati a livello di terapia intensiva. Gruppi di 2 unità di terapia intensiva saranno assegnati a ricevere l'intervento ogni mese in modo tale che tutte le unità di terapia intensiva in Alberta riceveranno l'intervento entro la fine del periodo di attuazione.

Analisi dei dati basata su registro: per valutare questa iniziativa di miglioramento della qualità, l'EMR provinciale per l'assistenza critica, eCritical, fungerà da "registro" e verrà utilizzato per acquisire tutti i dati clinici e di esito. I dati saranno raccolti fino alla morte del paziente o alla dimissione dall'ospedale e censurati a 60 giorni. Per ottimizzare l'efficienza e la potenza, i dati saranno raccolti 3 mesi prima e dopo l'attuazione degli interventi.

IMPOSTAZIONE: Parteciperanno 16 unità di terapia intensiva per adulti nella rete clinica strategica di terapia intensiva dell'Alberta che riflette gli ospedali di insegnamento/non insegnamento e urbani/rurali.

POPOLAZIONE IN STUDIO: Tutti i pazienti adulti (>18 anni) ricoverati nelle unità di terapia intensiva dello studio durante il periodo di studio (da novembre 2019 a gennaio 2021). Le UTI dello studio comprenderanno 14 UTI di medicina generale e 2 UTI di chirurgia cardiovascolare.

RISULTATI: L'esito primario di questo studio sarà la percentuale di pazienti in terapia intensiva senza un'indicazione basata sull'evidenza per l'albumina a cui è stata prescritta almeno 1 unità di albumina (qualsiasi concentrazione) durante il ricovero in terapia intensiva. L'indicazione basata sull'evidenza sarà operativamente definita come ricevere la plasmaferesi terapeutica OPPURE avere una diagnosi di cirrosi epatica e ricevere una paracentesi. Quest'ultimo criterio consente l'identificazione di pazienti con peritonite batterica spontanea o rimozione di liquido ascitico di grande volume. Questo risultato è stato selezionato perché: 1) esiste un precedente nella letteratura corrente; 2) precedenti esperienze di controllo dell'utilizzo dell'albumina nelle unità di terapia intensiva dell'Alberta dimostrano che è disponibile tramite eCritical; 3) fornisce una stima pertinente e ampiamente comprensibile dell'effetto dell'intervento scientifico di implementazione per modificare l'uso eccessivo di albumina; e 4) consente di valutare la fattibilità dell'implementazione della piattaforma per sviluppare e realizzare interventi scientifici di implementazione multi-stakeholder per promuovere pratiche cliniche basate sull'evidenza e valutare l'intervento.