Optimización de cuidados intensivos del pedido de albúmina (RATIONALE)

ANTECEDENTES: Evidencia sólida sugiere que las soluciones de albúmina humana no deben usarse para la reanimación con líquidos, excepto entre pacientes que se someten a plasmaféresis terapéutica y pacientes seleccionados con complicaciones de cirrosis hepática (es decir, peritonitis bacteriana espontánea o extracción de líquido ascítico de gran volumen). El trabajo anterior de los investigadores informó sobre el uso excesivo de la reanimación con líquidos de albúmina como una oportunidad de mejora de la calidad identificada por las partes interesadas en las UCI de Alberta. Los datos de auditoría del registro médico electrónico (EMR) provincial para cuidados intensivos, eCritical, reforzaron la opinión de las partes interesadas y demostraron que, en las UCI de Alberta, en 2016, una cantidad considerable del uso de albúmina se desvió de las indicaciones basadas en la evidencia. En promedio, el 14 % de los ingresos a las UCI de adultos recibieron al menos una unidad de albúmina durante su ingreso en la UCI, y varias unidades de alto uso proporcionaron albúmina a entre el 20 % y el 35 % de los ingresos. En 2017, los investigadores comenzaron una iniciativa piloto de mejora de la calidad para reducir el uso excesivo de albúmina en seis UCI de Alberta. La intervención se desarrolló de acuerdo con el Marco Teórico de Dominios. Los cuestionarios completados por los médicos que trabajan en la UCI objetivo identificaron la cultura local y la opinión de los líderes clínicos como barreras, y la educación, los conjuntos de órdenes y los campeones clínicos como facilitadores para reducir el uso de albúmina. Por lo tanto, la intervención consistió en establecer un campeón clínico, educar a los médicos, cambiar el proceso para la albúmina a través del desarrollo de una hoja de pedido de albúmina y proporcionar datos trimestrales de auditoría/retroalimentación a nivel de unidad a los médicos sobre la utilización de la albúmina. Hubo una reducción del 41% en la utilización de albúmina, sin embargo, los datos de seguimiento identificaron problemas con la sostenibilidad. El proyecto actual se basará en la iniciativa piloto para implementar una intervención de mejora de la calidad para reducir el uso excesivo de albúmina en todas las UCI para adultos en Alberta.

OBJETIVO: Evaluar la reducción de albúmina en todas las UCI para adultos en Alberta.

MÉTODOS: Esta será una iniciativa de mejora de la calidad escalonada basada en el registro.

Iniciativa de mejora de la calidad: Extenderse a 16 UCI para adultos en Alberta requerirá comprender y adaptar la intervención piloto de los investigadores a las barreras y facilitadores locales. La intervención para esta iniciativa de mejora de la calidad se desarrollará utilizando el Marco de Dominios Teóricos. El equipo de investigación desarrollará grupos de trabajo responsables de adaptar la estrategia de intervención e implementación a cada UCI participante. Esto se llevará a cabo como parte de la iniciativa de mejora de la calidad en toda la provincia. Los investigadores llevarán a cabo la iniciativa de mejora de la calidad utilizando un ensayo de implementación escalonado basado en registros. Por la naturaleza de este diseño, las intervenciones se implementarán a nivel de UCI. Se asignarán grupos de 2 UCI para recibir la intervención todos los meses, de modo que todas las UCI de Alberta reciban la intervención al final del período de implementación.

Análisis de datos basado en registros: para evaluar esta iniciativa de mejora de la calidad, el EMR provincial para cuidados intensivos, eCritical, servirá como un "registro" y se utilizará para capturar todos los datos clínicos y de resultados. Los datos se recogerán hasta el fallecimiento del paciente o el alta hospitalaria y se censurarán a los 60 días. Para optimizar la eficiencia y la energía, los datos se recopilarán 3 meses antes y después de la implementación de las intervenciones.

ESCENARIO: Participarán 16 UCI para adultos en la red clínica estratégica de cuidados críticos de Alberta que refleja hospitales docentes/no docentes y urbanos/rurales.

POBLACIÓN DEL ESTUDIO: Todos los pacientes adultos (>18 años) admitidos en las UCI del estudio durante el período del estudio (noviembre de 2019 a enero de 2021). Las UCI del estudio incluirán 14 UCI médico-quirúrgicas generales y 2 UCI de cirugía cardiovascular.

RESULTADOS: El resultado principal de este estudio será la proporción de pacientes de la UCI sin una indicación basada en la evidencia para la albúmina prescrita al menos 1 unidad de albúmina (cualquier concentración) durante la admisión a la UCI. La indicación basada en evidencia se definirá operativamente como recibir plasmaféresis terapéutica O tener un diagnóstico de cirrosis hepática y recibir una paracentesis. Este último criterio permite la identificación de pacientes con peritonitis bacteriana espontánea o extracción de líquido ascítico de gran volumen. Se seleccionó este resultado porque: 1) existe un precedente en la literatura actual; 2) la experiencia previa en la auditoría de la utilización de albúmina en las UCI de Alberta demuestra que está disponible a través de eCritical; 3) proporciona una estimación relevante y ampliamente comprensible del efecto de la intervención científica de implementación para cambiar el uso excesivo de albúmina; y 4) permite la evaluación de la viabilidad de implementar la plataforma para desarrollar y llevar a cabo intervenciones científicas de implementación de múltiples partes interesadas para promover prácticas clínicas basadas en evidencia y evaluar la intervención.