Critical Care Optimering av albuminbeställning (RATIONALE)

BAKGRUND: Starka bevis tyder på att humana albuminlösningar inte bör användas för vätskeupplivning förutom bland patienter som genomgår terapeutisk plasmaferes och utvalda patienter med komplikationer av levercirros (dvs. spontan bakteriell peritonit eller avlägsnande av stora volymer av ascitesvätska). Tidigare arbete av utredarna rapporterade överanvändning av återupplivning av albuminvätska som en intressentidentifierad möjlighet till kvalitetsförbättring på intensivvårdsavdelningar i Alberta. Granskningsdata från den provinsiella elektroniska journalen (EMR) för intensivvård, eCritical, stärkte intressenternas åsikter och visade att inom intensivvårdsavdelningar i Alberta 2016 avvek en betydande mängd albuminanvändning från evidensbaserade indikationer. I genomsnitt fick 14 % av inläggningarna på intensivvårdsavdelningar för vuxna minst en albuminenhet under sin intensivvårdsinläggning, med flera höganvändningsenheter som gav albumin till mellan 20 % och 35 % av inläggningarna. Under 2017 påbörjade utredarna ett pilotinitiativ för kvalitetsförbättring för att minska överanvändning av albumin på sex intensivvårdsavdelningar i Alberta. Interventionen utvecklades enligt Theoretical Domains Framework. Frågeformulär som fyllts i av kliniker som arbetade i mål-ICU identifierade lokal kultur och åsikter hos kliniska ledare som barriärer, och utbildning, beställningsuppsättningar och kliniska mästare som underlättar för att minska albuminanvändningen. Interventionen bestod således av att etablera en klinisk mästare, utbilda kliniker, ändra processen för albumin genom utveckling av ett albuminorderblad och tillhandahålla kvartalsvis revisions-/feedbackdata på enhetsnivå till kliniker om albuminanvändning. Det var en minskning med 41 % av albuminanvändningen, men uppföljningsdata identifierade problem med hållbarhet. Det aktuella projektet kommer att bygga på pilotinitiativet för att implementera en kvalitetsförbättringsintervention för att minska överanvändning av albumin inom alla intensivvårdsavdelningar för vuxna i Alberta.

MÅL: Utvärdera albuminreduktion inom alla intensivvårdsavdelningar för vuxna i Alberta.

METODER: Detta kommer att vara ett registerbaserat initiativ för kvalitetsförbättring med stegvis kil.

Kvalitetsförbättringsinitiativ: Spridning till 16 vuxna intensivvårdsavdelningar i Alberta kommer att kräva förståelse och anpassning av utredarnas pilotintervention till lokala barriärer och facilitatorer. Interventionen för detta kvalitetsförbättringsinitiativ kommer att utvecklas med hjälp av Theoretical Domains Framework. Forskargruppen kommer att utveckla arbetsgrupper som ansvarar för att skräddarsy interventions- och implementeringsstrategin för varje deltagande intensivvårdsavdelning. Detta kommer att genomföras som en del av det provinsövergripande kvalitetsförbättringsinitiativet. Utredarna kommer att genomföra kvalitetsförbättringsinitiativet med hjälp av en registerbaserad implementeringsförsök med stegvis kil. På grund av denna designs karaktär kommer insatserna att genomföras på ICU-nivå. Kluster med 2 intensivvårdsavdelningar kommer att tilldelas att ta emot insatsen varje månad så att alla intensivvårdsavdelningar i Alberta kommer att ta emot insatsen i slutet av implementeringsperioden.

Registerbaserad dataanalys: För att utvärdera detta kvalitetsförbättringsinitiativ kommer Provincial EMR för intensivvård, eCritical, att fungera som ett "register" och kommer att användas för att samla in alla kliniska data och resultatdata. Data kommer att samlas in fram till patientens död eller utskrivning från sjukhuset och censureras efter 60 dagar. För att optimera effektiviteten och kraften kommer data att samlas in 3 månader före och efter genomförandet av interventionerna.

INSTÄLLNING: 16 intensivvårdsavdelningar för vuxna i Albertas strategiska kliniska nätverk för intensivvård som återspeglar undervisning/icke-undervisning och sjukhus i städer/på landsbygden kommer att delta.

STUDIEPOPULATION: Alla vuxna patienter (>18 år) togs in på studiens ICU under studieperioden (november 2019 till januari 2021). Studieintensiven kommer att omfatta 14 allmänmedicinsk-kirurgiska intensivvårdsavdelningar och 2 hjärt-kärlkirurgiska intensivvårdsavdelningar.

RESULTAT: Det primära resultatet av denna studie kommer att vara andelen ICU-patienter utan en evidensbaserad indikation för albumin som ordinerats minst 1 enhet albumin (vilken koncentration som helst) under inläggningen på ICU. Evidensbaserad indikation kommer operationellt att definieras som mottagande av terapeutisk plasmaferes ELLER med diagnosen levercirros och att ha fått en paracentes. Detta senare kriterium möjliggör identifiering av patienter med antingen spontan bakteriell peritonit eller avlägsnande av ascitisk vätska med stor volym. Detta resultat valdes eftersom: 1) det finns prejudikat inom aktuell litteratur; 2) tidigare erfarenhet av granskning av albuminanvändning på intensivvårdsavdelningar i Alberta visar att det är tillgängligt via eCritical; 3) det ger en relevant, brett förståelig uppskattning av effekten av den vetenskapliga implementeringsinterventionen för att ändra överanvändning av albumin; och 4) det tillåter bedömning av genomförbarheten av att implementera plattformen för att utveckla och genomföra vetenskapliga interventioner för implementering av flera intressenter för att främja evidensinformerad klinisk praxis och utvärdera interventionen.