Оптимизация заказа альбумина в критических ситуациях (RATIONALE)

ПРЕДПОСЫЛКИ: Убедительные доказательства свидетельствуют о том, что растворы человеческого альбумина не следует использовать для инфузионной терапии, за исключением пациентов, которым проводится лечебный плазмаферез, и отдельных пациентов с осложнениями цирроза печени (т. спонтанный бактериальный перитонит или удаление большого объема асцитической жидкости). В предыдущей работе исследователей сообщалось о чрезмерном использовании реанимации альбуминовой жидкости как о возможности улучшения качества, определенной заинтересованными сторонами в отделениях интенсивной терапии Альберты. Данные аудита из провинциальной электронной медицинской карты (EMR) для интенсивной терапии, eCritical, укрепили мнение заинтересованных сторон и продемонстрировали, что в отделениях интенсивной терапии Альберты в 2016 г. значительное количество случаев использования альбумина отклонялось от показаний, основанных на фактических данных. В среднем 14% госпитализированных в ОИТ для взрослых получали по крайней мере одну единицу альбумина во время их поступления в ОИТ, при этом несколько единиц интенсивного использования обеспечивали альбумином от 20% до 35% госпитализаций. В 2017 году исследователи начали пилотную инициативу по улучшению качества, чтобы уменьшить чрезмерное использование альбумина в шести отделениях интенсивной терапии в Альберте. Вмешательство было разработано в соответствии с Theoretical Domains Framework. Анкеты, заполненные клиницистами, работающими в целевом отделении интенсивной терапии, выявили местную культуру и мнение клинических руководителей в качестве барьеров, а образование, наборы заказов и клинических чемпионов в качестве факторов, способствующих сокращению использования альбумина. Таким образом, вмешательство заключалось в установлении клинического чемпиона, обучении клиницистов, изменении процесса для альбумина путем разработки листа заказа альбумина и предоставлении клиницистам данных ежеквартального аудита/обратной связи на уровне единиц по использованию альбумина. Утилизация альбумина снизилась на 41%, однако последующие данные выявили проблемы с устойчивостью. Текущий проект будет основываться на пилотной инициативе по внедрению мероприятий по улучшению качества для снижения чрезмерного использования альбумина во всех отделениях интенсивной терапии для взрослых в Альберте.

ЦЕЛЬ: Оценить снижение уровня альбумина во всех отделениях интенсивной терапии для взрослых в Альберте.

МЕТОДЫ: Это будет основанная на реестре инициатива по ступенчатому повышению качества.

Инициатива по улучшению качества: Распространение на 16 отделений интенсивной терапии для взрослых в Альберте потребует понимания и адаптации пилотного вмешательства исследователей к местным барьерам и посредникам. Вмешательство для этой инициативы по улучшению качества будет разработано с использованием теоретической структуры доменов. Исследовательская группа создаст рабочие группы, ответственные за адаптацию вмешательства и стратегии реализации для каждого участвующего отделения интенсивной терапии. Это будет проводиться в рамках общепровинциальной инициативы по улучшению качества. Исследователи проведут инициативу по улучшению качества, используя основанное на реестре ступенчатое пробное внедрение. Из-за характера этого дизайна вмешательства будут осуществляться на уровне отделения интенсивной терапии. Кластеры из 2 отделений интенсивной терапии будут назначены для проведения вмешательства каждый месяц, так что все отделения интенсивной терапии в Альберте получат вмешательство к концу периода реализации.

Анализ данных на основе реестра: для оценки этой инициативы по улучшению качества провинциальный EMR для интенсивной терапии, eCritical, будет служить «реестром» и будет использоваться для сбора всех клинических данных и данных об исходах. Данные будут собираться до смерти пациента или выписки из больницы и подвергаться цензуре через 60 дней. Для оптимизации эффективности и мощности данные будут собираться за 3 месяца до и после внедрения мероприятий.

УСЛОВИЯ: В программе примут участие 16 отделений интенсивной терапии для взрослых из стратегической клинической сети интенсивной терапии Альберты, включающей учебные/неучебные и городские/сельские больницы.

Исследуемая популяция: все взрослые пациенты (> 18 лет), поступившие в исследуемые отделения интенсивной терапии в течение периода исследования (с ноября 2019 г. по январь 2021 г.). Исследовательские отделения интенсивной терапии будут включать 14 общих медико-хирургических отделений интенсивной терапии и 2 отделения интенсивной терапии сердечно-сосудистой хирургии.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Первичным результатом этого исследования будет доля пациентов в ОИТ без основанных на доказательствах показаний к назначению альбумина по крайней мере 1 единица (любой концентрации) при поступлении в ОИТ. Показания, основанные на доказательствах, будут оперативно определяться как получение лечебного плазмафереза ​​ИЛИ наличие диагноза цирроза печени и проведение парацентеза. Последний критерий позволяет идентифицировать пациентов либо со спонтанным бактериальным перитонитом, либо с удалением большого объема асцитической жидкости. Этот результат был выбран потому, что: 1) в современной литературе есть прецедент; 2) предыдущий опыт аудита использования альбумина в отделениях интенсивной терапии Альберты показывает, что он доступен через eCritical; 3) он обеспечивает релевантную, понятную в широком смысле оценку эффекта научного вмешательства по изменению чрезмерного использования альбумина; и 4) он позволяет оценить осуществимость внедрения платформы для разработки и проведения научных мероприятий с участием многих заинтересованных сторон для продвижения клинической практики, основанной на фактических данных, и оценки вмешательства.