Otimização de Cuidados Intensivos da Ordenação de Albumina (RATIONALE)

FUNDAMENTO: Fortes evidências sugerem que soluções de albumina humana não devem ser usadas para ressuscitação com fluidos, exceto entre pacientes submetidos a plasmaférese terapêutica e pacientes selecionados com complicações de cirrose hepática (ou seja, peritonite bacteriana espontânea ou remoção de grande volume de líquido ascítico). Trabalhos anteriores dos investigadores relataram o uso excessivo de ressuscitação com fluido de albumina como uma oportunidade de melhoria de qualidade identificada pelas partes interessadas nas UTIs de Alberta. Os dados de auditoria do registro médico eletrônico (EMR) provincial para cuidados intensivos, eCritical, reforçaram a opinião das partes interessadas e demonstraram que nas UTIs de Alberta em 2016 uma quantidade considerável de uso de albumina desviou-se das indicações baseadas em evidências. Em média, 14% das admissões em UTIs de adultos receberam pelo menos uma unidade de albumina durante a internação na UTI, com várias unidades de alto uso fornecendo albumina entre 20% e 35% das admissões. Em 2017, os investigadores iniciaram uma iniciativa piloto de melhoria da qualidade para reduzir o uso excessivo de albumina em seis UTIs em Alberta. A intervenção foi desenvolvida de acordo com o Referencial dos Domínios Teóricos. Questionários preenchidos por médicos que trabalham na UTI-alvo identificaram a cultura local e a opinião dos líderes clínicos como barreiras, e educação, conjuntos de pedidos e defensores clínicos como facilitadores para reduzir o uso de albumina. A intervenção, portanto, consistiu em estabelecer um campeão clínico, educar os médicos, mudar o processo de albumina por meio do desenvolvimento de uma folha de pedido de albumina e fornecer dados trimestrais de auditoria/feedback em nível de unidade aos médicos sobre a utilização de albumina. Houve uma redução de 41% na utilização de albumina, porém dados de acompanhamento identificaram problemas de sustentabilidade. O projeto atual se baseará na iniciativa piloto para implementar uma intervenção de melhoria da qualidade para reduzir o uso excessivo de albumina em todas as UTIs de adultos em Alberta.

OBJETIVO: Avaliar a redução de albumina em todas as UTIs de adultos em Alberta.

MÉTODOS: Esta será uma iniciativa de melhoria de qualidade escalonada baseada em registro.

Iniciativa de Melhoria da Qualidade: A expansão para 16 UTIs de adultos em Alberta exigirá compreensão e adaptação da intervenção piloto dos investigadores às barreiras e facilitadores locais. A intervenção para esta iniciativa de melhoria da qualidade será desenvolvida utilizando o Quadro de Domínios Teóricos. A equipe de pesquisa desenvolverá grupos de trabalho responsáveis ​​por adaptar a estratégia de intervenção e implementação para cada UTI participante. Isso será conduzido como parte da iniciativa de melhoria da qualidade em toda a província. Os investigadores conduzirão a iniciativa de melhoria da qualidade usando um estudo de implementação escalonado baseado em registro. Devido à natureza deste desenho, as intervenções serão implementadas ao nível da UCI. Grupos de 2 UTIs serão designados para receber a intervenção todos os meses, de modo que todas as UTIs em Alberta recebam a intervenção até o final do período de implementação.

Análise de dados baseada em registro: Para avaliar esta iniciativa de melhoria da qualidade, o Provincial EMR para cuidados intensivos, eCritical, servirá como um 'registro' e será usado para capturar todos os dados clínicos e de resultados. Os dados serão coletados até a morte do paciente ou alta hospitalar e censurados em 60 dias. Para otimizar a eficiência e a potência, os dados serão coletados 3 meses antes e depois da implementação das intervenções.

LOCAL: Participarão 16 UTIs de adultos na rede clínica estratégica de cuidados intensivos de Alberta, refletindo hospitais de ensino/não ensino e urbanos/rurais.

POPULAÇÃO DO ESTUDO: Todos os pacientes adultos (>18 anos) internados nas UTIs do estudo durante o período do estudo (novembro de 2019 a janeiro de 2021). As UTIs do estudo incluirão 14 UTIs médico-cirúrgicas gerais e 2 UTIs de cirurgia cardiovascular.

RESULTADOS: O desfecho primário deste estudo será a proporção de pacientes de UTI sem indicação baseada em evidências para albumina prescrita pelo menos 1 unidade de albumina (qualquer concentração) durante a admissão na UTI. A indicação baseada em evidências será operacionalmente definida como recebimento de plasmaférese terapêutica OU diagnóstico de cirrose hepática e recebimento de paracentese. Este último critério permite a identificação de pacientes com peritonite bacteriana espontânea ou remoção de grande volume de líquido ascítico. Este resultado foi selecionado porque: 1) existe um precedente na literatura atual; 2) a experiência anterior de auditoria da utilização de albumina nas UTIs de Alberta demonstra que ela está disponível por meio do eCritical; 3) fornece uma estimativa relevante e amplamente compreensível do efeito da intervenção científica de implementação para alterar o uso excessivo de albumina; e 4) permite a avaliação da viabilidade de implementação da plataforma para desenvolver e realizar intervenções científicas de implementação multistakeholder para promover práticas clínicas baseadas em evidências e avaliar a intervenção.