Optimisation des soins intensifs de la commande d'albumine (RATIONALE)

CONTEXTE: Des preuves solides suggèrent que les solutions d'albumine humaine ne doivent pas être utilisées pour la réanimation liquidienne, sauf chez les patients subissant une plasmaphérèse thérapeutique et certains patients présentant des complications de la cirrhose du foie (c.-à-d. péritonite bactérienne spontanée ou élimination d'un volume important de liquide d'ascite). Des travaux antérieurs des enquêteurs ont signalé la surutilisation de la réanimation par fluide albuminé comme une possibilité d'amélioration de la qualité identifiée par les intervenants dans les USI de l'Alberta. Les données d'audit du dossier médical électronique (DME) provincial pour les soins intensifs, eCritical, ont renforcé l'opinion des parties prenantes et ont démontré qu'en 2016, dans les unités de soins intensifs de l'Alberta, une quantité considérable d'utilisation d'albumine s'écartait des indications fondées sur des données probantes. En moyenne, 14 % des admissions dans les USI pour adultes ont reçu au moins une unité d'albumine lors de leur admission en USI, plusieurs unités à forte utilisation fournissant de l'albumine à entre 20 % et 35 % des admissions. En 2017, les enquêteurs ont lancé une initiative pilote d'amélioration de la qualité visant à réduire la surconsommation d'albumine dans six unités de soins intensifs de l'Alberta. L'intervention a été développée selon le cadre des domaines théoriques. Les questionnaires remplis par les cliniciens travaillant dans l'USI cible ont identifié la culture locale et l'opinion des dirigeants cliniques comme des obstacles, et l'éducation, les ensembles d'ordonnances et les champions cliniques comme des facilitateurs pour réduire l'utilisation de l'albumine. L'intervention consistait donc à établir un champion clinique, à éduquer les cliniciens, à modifier le processus pour l'albumine en élaborant une feuille de commande d'albumine et à fournir des données trimestrielles d'audit/de rétroaction au niveau de l'unité aux cliniciens sur l'utilisation de l'albumine. Il y a eu une réduction de 41 % de l'utilisation de l'albumine, mais les données de suivi ont identifié des problèmes de durabilité. Le projet actuel s'appuiera sur l'initiative pilote pour mettre en œuvre une intervention d'amélioration de la qualité afin de réduire la surconsommation d'albumine dans toutes les unités de soins intensifs pour adultes de l'Alberta.

OBJECTIF : Évaluer la réduction de l'albumine dans toutes les unités de soins intensifs pour adultes de l'Alberta.

MÉTHODES : Il s'agira d'une initiative d'amélioration de la qualité progressive basée sur un registre.

Initiative d'amélioration de la qualité : L'étendre à 16 USI pour adultes en Alberta nécessitera de comprendre et d'adapter l'intervention pilote des enquêteurs aux obstacles et facilitateurs locaux. L'intervention pour cette initiative d'amélioration de la qualité sera élaborée à l'aide du cadre des domaines théoriques. L'équipe de recherche développera des groupes de travail chargés d'adapter la stratégie d'intervention et de mise en œuvre à chaque unité de soins intensifs participante. Cela sera effectué dans le cadre de l'initiative d'amélioration de la qualité à l'échelle de la province. Les enquêteurs mèneront l'initiative d'amélioration de la qualité à l'aide d'un essai de mise en œuvre par étapes basé sur un registre. En raison de la nature de cette conception, les interventions seront mises en œuvre au niveau des soins intensifs. Des grappes de 2 unités de soins intensifs seront désignées pour recevoir l'intervention chaque mois, de sorte que toutes les unités de soins intensifs de l'Alberta recevront l'intervention d'ici la fin de la période de mise en œuvre.

Analyse des données basée sur le registre : Pour évaluer cette initiative d'amélioration de la qualité, le DME provincial pour les soins intensifs, eCritical, servira de « registre » et sera utilisé pour saisir toutes les données cliniques et les résultats. Les données seront collectées jusqu'au décès du patient ou à sa sortie de l'hôpital et censurées à 60 jours. Pour optimiser l'efficacité et la puissance, les données seront collectées 3 mois avant et après la mise en œuvre des interventions.

CONTEXTE : 16 unités de soins intensifs pour adultes du réseau clinique stratégique de soins intensifs de l'Alberta, représentant des hôpitaux d'enseignement/non universitaires et urbains/ruraux, participeront.

POPULATION DE L'ÉTUDE : Tous les patients adultes (> 18 ans) admis dans les unités de soins intensifs de l'étude pendant la période d'étude (de novembre 2019 à janvier 2021). Les unités de soins intensifs de l'étude comprendront 14 unités de soins intensifs médico-chirurgicaux généraux et 2 unités de soins intensifs de chirurgie cardiovasculaire.

RÉSULTATS: Le principal résultat de cette étude sera la proportion de patients en soins intensifs sans indication fondée sur des preuves pour l'albumine à laquelle au moins 1 unité d'albumine (toute concentration) a été prescrite lors de leur admission en soins intensifs. L'indication fondée sur des données probantes sera définie sur le plan opérationnel comme la réception d'une plasmaphérèse thérapeutique OU le fait d'avoir un diagnostic de cirrhose du foie et de recevoir une paracentèse. Ce dernier critère permet d'identifier les patients présentant soit une péritonite bactérienne spontanée, soit une élimination de liquide d'ascite à grand volume. Ce résultat a été sélectionné parce que : 1) il existe un précédent dans la littérature actuelle ; 2) l'expérience antérieure de vérification de l'utilisation de l'albumine dans les unités de soins intensifs de l'Alberta démontre qu'elle est disponible via eCritical ; 3) il fournit une estimation pertinente et largement compréhensible de l'effet de l'intervention de la science de la mise en œuvre pour modifier la surutilisation de l'albumine ; et 4) il permet d'évaluer la faisabilité de la mise en œuvre de la plateforme pour développer et réaliser des interventions scientifiques de mise en œuvre multipartites afin de promouvoir des pratiques cliniques fondées sur des données probantes et d'évaluer l'intervention.