Kritická péče optimalizace řazení albuminu (RATIONALE)

SOUVISLOSTI: Silné důkazy naznačují, že roztoky lidského albuminu by neměly být používány k tekutinové resuscitaci s výjimkou pacientů podstupujících terapeutickou plazmaferézu a vybraných pacientů s komplikacemi jaterní cirhózy (tj. spontánní bakteriální peritonitida nebo velkoobjemové odstranění ascitické tekutiny). Předchozí práce vyšetřovatelů uváděly nadměrné používání resuscitace tekutinou s albuminem jako příležitost ke zlepšení kvality na JIP v Albertě. Údaje z auditu z provinčního elektronického lékařského záznamu (EMR) pro kritickou péči, eCritical, posílený názor zúčastněných stran a prokázaly, že na JIP v Albertě se v roce 2016 značné množství albuminu odchýlilo od indikací založených na důkazech. V průměru 14 % přijatých na JIP pro dospělé obdrželo během přijetí na JIP alespoň jednu jednotku albuminu, přičemž několik jednotek s vysokou spotřebou poskytlo albumin 20 % až 35 % přijetí. V roce 2017 výzkumníci zahájili pilotní iniciativu ke zlepšení kvality s cílem snížit nadměrné užívání albuminu na šesti jednotkách intenzivní péče v Albertě. Intervence byla vyvinuta podle teoretického rámce domén. Dotazníky vyplněné kliniky pracujícími na cílové JIP identifikovaly místní kulturu a názory klinických vedoucích jako překážky a vzdělávání, soubory objednávek a klinické šampiony jako facilitátory snižování užívání albuminu. Intervence tedy sestávala z ustavení klinického šampióna, vzdělávání klinických lékařů, změny procesu pro albumin prostřednictvím vytvoření objednávkového listu albuminu a poskytování čtvrtletních údajů o auditu/zpětné vazbě na úrovni jednotek lékařům o využití albuminu. Došlo ke snížení využití albuminu o 41 %, nicméně následné údaje odhalily problémy s udržitelností. Současný projekt bude vycházet z pilotní iniciativy k implementaci intervence ke zlepšení kvality s cílem snížit nadměrné užívání albuminu na všech JIP pro dospělé v Albertě.

CÍL: Zhodnotit snížení albuminu na všech JIP pro dospělé v Albertě.

METODY: Toto bude iniciativa pro zlepšení kvality založená na registru.

Iniciativa za zlepšení kvality: Rozšíření na 16 dospělých JIP v Albertě bude vyžadovat pochopení a přizpůsobení pilotních intervencí vyšetřovatelů místním překážkám a facilitátorům. Intervence pro tuto iniciativu ke zlepšení kvality bude vypracována pomocí rámce teoretických domén. Výzkumný tým vytvoří pracovní skupiny odpovědné za přizpůsobení intervence a implementační strategie každé zúčastněné JIP. To bude provedeno jako součást iniciativy zlepšování kvality v celé provincii. Vyšetřovatelé provedou iniciativu ke zlepšení kvality pomocí zkušební implementace založené na registru. Vzhledem k povaze tohoto designu budou intervence realizovány na úrovni JIP. Shluky 2 JIP budou přiděleny k přijímání intervence každý měsíc tak, aby všechny JIP v Albertě obdržely intervenci do konce implementačního období.

Analýza dat na základě registru: K vyhodnocení této iniciativy na zlepšení kvality bude provinční EMR pro kritickou péči, eCritical, sloužit jako „registr“ a bude použit k zachycení všech klinických a výsledných dat. Údaje budou shromažďovány až do smrti pacienta nebo propuštění z nemocnice a po 60 dnech budou cenzurovány. Pro optimalizaci účinnosti a výkonu budou data shromažďována 3 měsíce před a po provedení intervencí.

PROSTŘEDÍ: Zúčastní se 16 dospělých JIP ve strategické klinické síti Alberty, která odráží výukové/nevýukové a městské/venkovské nemocnice.

STUDOVANÁ POPULACE: Všichni dospělí pacienti (>18 let) přijatí na studijní JIP během studijního období (listopad 2019 až leden 2021). Studijní JIP bude zahrnovat 14 všeobecných lékařsko-chirurgických JIP a 2 kardiovaskulární chirurgie JIP.

VÝSLEDKY: Primárním výstupem této studie bude podíl pacientů na JIP bez důkazně podložené indikace pro albumin, kterým byla předepsána alespoň 1 jednotka albuminu (jakákoli koncentrace) během přijetí na JIP. Indikace založená na důkazech bude operativně definována jako přijetí terapeutické plazmaferézy NEBO s diagnózou jaterní cirhózy a podstoupením paracentézy. Toto druhé kritérium umožňuje identifikaci pacientů buď se spontánní bakteriální peritonitidou, nebo velkoobjemovým odstraněním ascitické tekutiny. Tento výsledek byl vybrán, protože: 1) v současné literatuře existuje precedens; 2) předchozí zkušenosti s auditem využití albuminu na JIP v Albertě ukazují, že je dostupný prostřednictvím eCritical; 3) poskytuje relevantní, široce srozumitelný odhad účinku implementačního vědeckého zásahu na změnu nadužívání albuminu; a 4) umožňuje posouzení proveditelnosti implementace platformy pro vývoj a provádění vědeckých intervencí pro implementaci mnoha zúčastněných stran za účelem podpory klinických postupů založených na důkazech a hodnocení intervence.