Risiko for hepatittflare hos pasienter med tidligere eksponering for hepatitt B-virus blant pasienter

Kronisk hepatitt B-infeksjon er fortsatt en global helsetrussel til tross for vaksinasjonsprogram.[1] Nesten 3 milliarder mennesker er infisert med kronisk hepatitt B-infeksjon globalt. I Kina var den samlede prevalensen av kronisk hepatitt B-infeksjon rundt 7 % i 2018, noe som gjør at anslagsvis 84 millioner av befolkningen lever med kronisk hepatitt B-infeksjon. Hepatitt B-virusinfeksjon er den viktigste årsaken til levercirrhose og hepatocellulært karsinom, som fører til betydelig sykelighet og dødelighet. Pasienter med hepatitt B-infeksjon kan ha et bredt spekter av klinisk presentasjon, alt fra inaktiv bærer til fulminant hepatitt, cirrhose eller utvikling av hepatocellulært karsinom. Dessuten lider en betydelig andel av pasientene av okkult hepatitt B-infeksjon (OBI), som er definert som en tilstand av ikke-detekterbart serum HBsAg, men likevel påvisbart serum og/eller intrahepatisk HBV-DNA. Rapport fra European Association for the Study of the Liver (EASL) i 2008 har avslørt at rundt en tredjedel av den globale befolkningen har serologiske bevis på tidligere eller nåværende HBV-infeksjon. Forsvinningen av HBsAg, også kjent som HBsAg-seroclearance, kan oppstå enten spontant eller etter antiviral behandling. Pasienter med tidligere eller løst HBV-infeksjon har imidlertid fortsatt risiko for utvikling av hepatocellulært karsinom, levercirrhose og leverrelatert dødelighet. Den rapporterte prevalensen av OBI blant pasienter med ikke-alkoholisk fettleversykdom i Hong Kong var 35 % (innsendt til American Journal of Gastroenterology, under vurdering). Det er velkjent at det er risiko for HBV-reaktivering etter kjemoterapi eller immunsuppressiv terapi som kan føre til fulminant leversvikt eller til og med død. Kort kur med høydose kortikosteroid kan øke risikoen for hepatittoppblussing hos pasienter med kronisk hepatitt B-infeksjon. Selv hos pasienter med OBI økte en høy daglig dose kortikosteroid (>40 mg prednisolonekvivalenter) risikoen for hepatittoppblussing. Det er derfor viktig å kjenne til hepatitt B-virusstatus før start av kjemoterapi, immunsuppressiv terapi eller kortikosteroid.

Biologics er en av hovedbehandlingene for mange autoimmune sykdommer, inkludert inflammatorisk tarmsykdom (IBD), revmatoid artritt (RA) og systemisk lupus erythematosus (SLE), psoriasis etc. Forekomsten av IBD har økt raskt i Hong Kong de siste 30 årene. Den aldersjusterte forekomsten av IBD i Hong Kong har steget fra 0,10 per 100 000 individer i 1985 til 3,12 per 100 000 individer i 2014. Den rapporterte prevalensen av RA i Hong Kong var 0,35 % mens den rapporterte forekomsten av SLE i Hong Kong var 0,1 % med en årlig forekomst på 6,7 per 100 000 individer. Det er velkjent at behandling med biologiske midler som anti-CD20 monoklonalt antistoff (rituximab) hos pasienter med OBI kan føre til fulminant hepatitt B-bluss. Nylig har anti-tumor nekrose faktor alfa (TNF α) blitt mye brukt hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom og ulike revmatologiske sykdommer. Risiko for hepatitt B-reaktivering etter at anti-TNF α er rapportert, men faktisk risiko er fortsatt kontroversiell. I en rapport fra Japan inkludert 135 revmatoid artrittpasienter med tidligere HBV-infeksjoner, hadde 17/135 (12,6 %) HBV-reaktivering etter å ha mottatt immunsuppressiva, og pasienter som ble behandlet med biologiske legemidler utviklet oftere HBV-reaktivering sammenlignet med de som ikke gikk på biologiske legemidler. . I en annen studie utviklet 9/168 (5 %) anti-HBc-positive pasienter HBV-reaktivering etter å ha mottatt anti-TNF α og én pasient døde på grunn av fulminant leversvikt. Imidlertid avslørte ytterligere tre studier lave forekomster av HBV-reaktivering (0-2) %) blant revmatologiske pasienter med tidligere HBV-infeksjoner som får anti-TNF α. Den europeiske organisasjonen for Crohns og kolitt (ECCO) foreslo ikke rutinemessig antiviral profylakse for pasienter med tidligere HBV-infeksjon som starter med biologiske legemidler. I stedet bør regelmessig overvåking av ALAT/AST, endring i HBV-serologi og HBV-DNA utføres hver 1. til 3. måned. I 2015 har American Gastroenterology Association (AGA) utviklet retningslinjer for forebygging og behandling av reaktivering av hepatitt B-virus under immunsuppressiv terapi. Den klassifiserer pasienter som får anti-TNF α som moderat risiko for å utvikle HBV-reaktivering, og antiviral profylakse foretrekkes fremfor overvåking alene, men det er en svak anbefaling. Derfor er det nå fortsatt usikkert om profylaktisk antiviralt middel bør gis til pasienter med tidligere HBV-eksponering før oppstart av anti-TNF α.

Med fremskritt av teknologi er det nå flere biologiske midler og små molekyler for behandling av IBD og ulike revmatologiske tilstander. Disse inkluderer antiintegrin, cytokinhemmere og små molekyler, f.eks. JAK-hemmere. Cytokinhemmer, ustekinumab (anti-IL12/23), er rapportert å føre til reaktivering av hepatitt hos en psoriasispasient som har hatt tidligere HBV-infeksjon. [26] Hvorvidt disse midlene kan føre til hepatittbluss hos pasienter med tidligere HBV-eksponering er stort sett ukjent.

Basert på overbevisende data, antar etterforskerne at bruk av biologiske modifiseringsterapier hos pasienter med okkult hepatitt B-infeksjon vil føre til hepatittoppblussing. Etterforskerne tar sikte på å vurdere graden av hepatittoppblussing mens de er på biologiske modifikatorterapier i både retrospektiv populasjonsbasert database og prospektivt hos pasienter som er på biologisk modifikatorterapi.