Риск обострения гепатита у пациентов с предыдущим контактом с вирусом гепатита В среди пациентов

Хроническая инфекция гепатита В остается глобальной угрозой для здоровья, несмотря на программу вакцинации.[1] Около 3 миллиардов человек в мире инфицированы хроническим гепатитом В. В Китае общая распространенность хронического гепатита В в 2018 году составляла около 7%, что составляет, по оценкам, 84 миллиона человек, живущих с хроническим гепатитом В. Инфекция вируса гепатита В является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, что приводит к значительной заболеваемости и смертности. Пациенты с инфекцией гепатита В могут иметь широкий спектр клинических проявлений, начиная от неактивного носительства и заканчивая молниеносным гепатитом, циррозом печени или развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, значительная часть пациентов страдает скрытой инфекцией гепатита В (ОБИ), которая определяется как состояние неопределяемого сывороточного HBsAg, но определяемого сывороточного и/или внутрипеченочного ДНК HBV. Отчет Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) за 2008 г. показал, что около одной трети населения мира имеет серологические признаки прошлой или настоящей инфекции ВГВ. Исчезновение HBsAg, также известное как сероклиренс HBsAg, может происходить либо спонтанно, либо после противовирусного лечения. Тем не менее, пациенты с перенесенной или разрешившейся инфекцией ВГВ по-прежнему подвержены риску развития гепатоцеллюлярной карциномы, цирроза печени и смертности, связанной с печенью. Сообщаемая распространенность ИОБ среди пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени в Гонконге составила 35% (представлено Американский журнал гастроэнтерологии, находится на рассмотрении). Хорошо известно, что существует риск реактивации ВГВ после химиотерапии или иммуносупрессивной терапии, что может привести к фульминантной печеночной недостаточности или даже смерти. Короткий курс высоких доз кортикостероидов может увеличить риск обострения гепатита у пациентов с хроническим гепатитом В. Даже у пациентов с ИОБ высокая суточная доза кортикостероидов (> 40 мг эквивалента преднизолона) увеличивала риск обострения гепатита. Таким образом, важно знать статус вируса гепатита В до начала химиотерапии, иммуносупрессивной терапии или кортикостероидов.

Биопрепараты являются одним из основных средств лечения многих аутоиммунных заболеваний, включая воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), ревматоидный артрит (РА) и системную красную волчанку (СКВ), псориаз и т. д. За последние 30 лет заболеваемость ВЗК в Гонконге резко возросла. Скорректированная по возрасту заболеваемость ВЗК в Гонконге выросла с 0,10 на 100 000 человек в 1985 году до 3,12 на 100 000 человек в 2014 году. Зарегистрированная распространенность РА в Гонконге составила 0,35%, в то время как зарегистрированная распространенность СКВ в Гонконге составила 0,1% с годовой заболеваемостью 6,7 на 100 000 человек. Хорошо известно, что лечение биологическим агентом, таким как моноклональное антитело против CD20 (ритуксимаб), у пациентов с ИОБ может привести к фульминантному обострению гепатита В. В последнее время у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и различными ревматологическими заболеваниями широко применяют противоопухолевый фактор альфа (ФНО-α). Сообщалось о риске реактивации гепатита В после анти-TNF α, но фактический риск остается спорным. В отчете из Японии, включающем 135 пациентов с ревматоидным артритом с предшествующими инфекциями ВГВ, у 17 из 135 (12,6%) была реактивация ВГВ после приема иммунодепрессантов, а у пациентов, получавших биологические препараты, реактивация ВГВ развивалась чаще, чем у тех, кто не принимал биологические препараты. . В другом исследовании у 9 из 168 (5%) анти-HBc-позитивных пациентов развилась реактивация HBV после приема анти-TNF α, и один пациент умер из-за фульминантной печеночной недостаточности. Однако еще три исследования выявили низкую частоту реактивации HBV (0-2). %) среди ревматологических больных с предшествующей инфекцией ВГВ, получавших анти-ФНО α. Европейская организация по борьбе с болезнью Крона и колите (ECCO) предложила не рекомендовать рутинную противовирусную профилактику для пациентов с предшествующей инфекцией ВГВ, начиная с биопрепаратов. Вместо этого следует проводить регулярный мониторинг АЛТ/АСТ, изменений в серологии ВГВ и ДНК ВГВ каждые 1–3 месяца. В 2015 году Американская ассоциация гастроэнтерологов (AGA) разработала руководство по профилактике и лечению реактивации вируса гепатита В на фоне иммуносупрессивной терапии. Он классифицирует пациентов, получающих анти-ФНО-альфа, как умеренный риск развития реактивации ВГВ, и противовирусная профилактика предпочтительнее, чем только мониторинг, но это слабая рекомендация. Таким образом, в настоящее время все еще неясно, следует ли профилактически противовирусные препараты назначать пациентам с предыдущим контактом с ВГВ перед началом лечения анти-ФНО-альфа.

С развитием технологий появилось больше биологических агентов и малых молекул для лечения ВЗК и различных ревматологических состояний. К ним относятся антиинтегрин, ингибиторы цитокинов и малые молекулы, например Ингибиторы JAK. Сообщалось, что ингибитор цитокинов устекинумаб (анти-IL12/23) приводит к реактивации гепатита у пациентов с псориазом, перенесших инфекцию ВГВ [26]. Могут ли эти агенты привести к обострению гепатита у пациентов, подвергшихся воздействию ВГВ в прошлом, остается в значительной степени неизвестным.

Основываясь на убедительных данных, исследователи выдвигают гипотезу о том, что использование терапии биологическими модификаторами у пациентов со скрытой инфекцией гепатита В приведет к обострению гепатита. Исследователи стремятся оценить скорость обострения гепатита во время терапии биологическими модификаторами как в ретроспективной популяционной базе данных, так и проспективно у пациентов, получающих терапию биологическими модификаторами.