Risk för hepatitflammation hos patienter med tidigare exponering för hepatit B-virus bland patienter

Kronisk hepatit B-infektion förblir ett globalt hälsohot trots vaccinationsprogram.[1] Nästan 3 miljarder invånare är infekterade med kronisk hepatit B-infektion globalt. I Kina var den sammanslagna prevalensen av kronisk hepatit B-infektion cirka 7 % år 2018, vilket gör att uppskattningsvis 84 miljoner av befolkningen lever med kronisk hepatit B-infektion. Hepatit B-virusinfektion är den främsta orsaken till levercirros och hepatocellulärt karcinom, vilket leder till betydande sjuklighet och dödlighet. Patienter med hepatit B-infektion kan uppvisa ett brett spektrum av klinisk presentation, allt från inaktiv bärare till fulminant hepatit, cirros eller utveckling av hepatocellulärt karcinom. Dessutom lider en betydande andel av patienterna av ockult hepatit B-infektion (OBI), vilket definieras som ett tillstånd av odetekterbart serum HBsAg men ändå detekterbart serum och/eller intrahepatiskt HBV-DNA. Rapport från European Association for the Study of the Liver (EASL) 2008 har avslöjat att omkring en tredjedel av den globala befolkningen har serologiska bevis på tidigare eller nuvarande HBV-infektion. Försvinnande av HBsAg, även känd som HBsAg seroclearance, kan ske antingen spontant eller efter antiviral behandling. Patienter med tidigare eller löst HBV-infektion löper dock fortfarande risk att utveckla hepatocellulärt karcinom, levercirros och leverrelaterad dödlighet. Den rapporterade prevalensen av OBI bland patienter med icke-alkoholisk fettleversjukdom i Hongkong var 35 % (uppges till American Journal of Gastroenterology, under granskning). Det är välkänt att det finns risk för HBV-reaktivering efter kemoterapi eller immunsuppressiv terapi som kan leda till fulminant leversvikt eller till och med död. Kort kur med högdos kortikosteroider kan öka risken för hepatitutbrott hos patienter med kronisk hepatit B-infektion. Även hos patienter med OBI ökade en hög daglig dos av kortikosteroider (>40 mg prednisolonekvivalenter) risken för uppblossning av hepatit. Det är därför viktigt att känna till hepatit B-virusstatusen innan kemoterapi, immunsuppressiv behandling eller kortikosteroid påbörjas.

Biologics är en av grundbehandlingarna för många autoimmuna sjukdomar, inklusive inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), reumatoid artrit (RA) och systemisk lupus erythematosus (SLE), psoriasis etc. Förekomsten av IBD har ökat snabbt i Hong Kong under de senaste 30 åren. Den åldersjusterade incidensen av IBD i Hongkong har ökat från 0,10 per 100 000 individer 1985 till 3,12 per 100 000 individer 2014. Den rapporterade prevalensen av RA i Hongkong var 0,35 % medan den rapporterade prevalensen av SLE i Hongkong var 0,1 % med en årlig incidens på 6,7 per 100 000 individer. Det är välkänt att behandling med biologiska medel som anti-CD20 monoklonal antikropp (rituximab) hos patienter med OBI kan leda till fulminant hepatit B-flamma. På senare tid har antitumörnekrosfaktor alfa (TNF α) använts i stor utsträckning hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och olika reumatologiska sjukdomar. Risk för reaktivering av hepatit B efter att anti-TNF α har rapporterats, men den faktiska risken är fortfarande kontroversiell. I en rapport från Japan som inkluderade 135 patienter med reumatoid artrit med tidigare HBV-infektioner hade 17/135 (12,6 %) HBV-reaktivering efter att ha fått immunsuppressiva medel och patienter som behandlades med biologiska läkemedel utvecklade oftare HBV-reaktivering jämfört med de som inte fick biologiska läkemedel. . I en annan studie utvecklade 9/168 (5 %) anti-HBc-positiva patienter HBV-reaktivering efter att ha fått anti-TNF α och en patient dog på grund av fulminant leversvikt. Ytterligare tre studier visade dock låga frekvenser av HBV-reaktivering (0-2) %) bland reumatologiska patienter med tidigare HBV-infektioner som fått anti-TNF α. European Crohns and Colitis Organisation (ECCO) föreslog rutinmässig antiviral profylax för patienter med tidigare HBV-infektion som startar biologiska läkemedel. Istället bör regelbunden övervakning av ALAT/AST, förändring av HBV-serologi och HBV-DNA utföras var 1:e till 3:e månad. Under 2015 har American Gastroenterology Association (AGA) tagit fram riktlinjer för förebyggande och behandling av reaktivering av hepatit B-virus under immunsuppressiv terapi. Den klassificerar patienter som får anti-TNF α som måttlig risk att utveckla HBV-reaktivering och antiviral profylax föredras framför övervakning enbart, men det är en svag rekommendation. Därför är det nu fortfarande osäkert om profylaktisk antiviral ska ges till patienter med tidigare HBV-exponering innan anti-TNF α påbörjas.

Med teknikens framsteg finns det nu fler biologiska medel och små molekyler för behandling av IBD och olika reumatologiska tillstånd. Dessa inkluderar antiintegrin, cytokininhibitorer och små molekyler t.ex. JAK-hämmare. Cytokinhämmare, ustekinumab (anti-IL12/23), har rapporterats leda till reaktivering av hepatit hos en psoriasispatient som har tidigare HBV-infektion.[26] Huruvida dessa medel kan leda till hepatitutbrott hos patienter med tidigare HBV-exponering är fortfarande i stort sett okänt.

Baserat på övertygande data antar utredarna att användningen av biologiska modifieringsterapier hos patienter med ockult hepatit B-infektion kommer att leda till hepatitflammation. Utredarna syftar till att bedöma graden av hepatitutbrott medan de är på biologiska modifieringsterapier i både retrospektiv populationsbaserad databas och prospektivt hos patienter som är på biologiska modifieringsterapier.