Riesgo de brote de hepatitis en pacientes con exposición previa al virus de la hepatitis B entre pacientes

La infección crónica por hepatitis B sigue siendo una amenaza para la salud mundial a pesar del programa de vacunación.[1] Casi 3 mil millones de personas están infectadas con hepatitis B crónica en todo el mundo. En China, la prevalencia combinada de la infección por hepatitis B crónica fue de alrededor del 7 % en el año 2018, lo que hace que aproximadamente 84 millones de personas vivan con infección por hepatitis B crónica. La infección por el virus de la hepatitis B es la principal causa de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular, lo que lleva a una morbilidad y mortalidad significativas. Los pacientes con infección por hepatitis B pueden presentar una amplia gama de presentaciones clínicas, que van desde portador inactivo hasta hepatitis fulminante, cirrosis o desarrollo de carcinoma hepatocelular. Además, una proporción significativa de pacientes padece infección oculta por hepatitis B (OBI), que se define como un estado de HBsAg sérico indetectable pero detectable en suero y/o ADN del VHB intrahepático. Informe de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) en 2008 ha revelado que alrededor de un tercio de la población mundial tiene evidencia serológica de infección por VHB presente o pasada. La desaparición de HBsAg, también conocida como seroaclaramiento de HBsAg, puede ocurrir espontáneamente o después del tratamiento antiviral. Sin embargo, los pacientes con infección por el VHB pasada o resuelta todavía corren el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular, cirrosis hepática y mortalidad relacionada con el hígado. American Journal of Gastroenterology, en proceso de revisión). Es bien sabido que existe el riesgo de reactivación del VHB después de la quimioterapia o la terapia inmunosupresora que puede conducir a una insuficiencia hepática fulminante o incluso a la muerte. El ciclo corto de dosis altas de corticosteroides podría aumentar el riesgo de brote de hepatitis en pacientes con infección crónica por hepatitis B. Incluso en pacientes con OBI, una dosis diaria alta de corticosteroides (> 40 mg de equivalentes de prednisolona) aumentó los riesgos de brote de hepatitis. Por lo tanto, es importante conocer el estado del virus de la hepatitis B antes del inicio de la quimioterapia, terapia inmunosupresora o corticosteroides.

Los productos biológicos son uno de los tratamientos principales para muchas enfermedades autoinmunes, incluida la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES), la psoriasis, etc. La incidencia de EII ha aumentado rápidamente en Hong Kong durante los últimos 30 años. La incidencia de EII ajustada por edad en Hong Kong aumentó de 0,10 por 100 000 personas en 1985 a 3,12 por 100 000 personas en 2014. La prevalencia informada de AR en Hong Kong fue del 0,35 %, mientras que la prevalencia informada de LES en Hong Kong fue del 0,1 % con una incidencia anual de 6,7 por 100 000 personas. Es bien sabido que el tratamiento con un agente biológico como el anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) en pacientes con OBI puede provocar un brote fulminante de hepatitis B. Recientemente, el factor de necrosis antitumoral alfa (TNF α) ha sido ampliamente utilizado en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y diversas enfermedades reumatológicas. Se ha informado el riesgo de reactivación de la hepatitis B después de anti-TNF α, pero el riesgo real sigue siendo controvertido. En un informe de Japón que incluyó a 135 pacientes con artritis reumatoide con infecciones previas por VHB, 17/135 (12,6 %) tuvieron una reactivación del VHB después de recibir inmunosupresores y los pacientes que fueron tratados con productos biológicos desarrollaron con más frecuencia una reactivación del VHB en comparación con los que no recibieron productos biológicos . En otro estudio, 9/168 (5 %) pacientes anti-HBc positivos desarrollaron reactivación del VHB después de recibir anti-TNF α y un paciente falleció por insuficiencia hepática fulminante. Sin embargo, otros tres estudios revelaron bajas tasas de reactivación del VHB (0-2 %) entre los pacientes de reumatología con infecciones previas por VHB que recibieron anti-TNF α. La Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO) sugirió que no se recomienda la profilaxis antiviral de rutina para pacientes con infección previa por VHB que comienzan con productos biológicos. En su lugar, se debe realizar un control regular de ALT/AST, cambios en la serología del VHB y ADN del VHB cada 1 a 3 meses. En 2015, la Asociación Estadounidense de Gastroenterología (AGA) desarrolló una guía sobre la prevención y el tratamiento de la reactivación del virus de la hepatitis B durante la terapia inmunosupresora. Clasifica a los pacientes que reciben anti-TNF α como de riesgo moderado de desarrollar reactivación del VHB y se prefiere la profilaxis antiviral a la monitorización sola, pero es una recomendación débil. Por lo tanto, todavía no está claro si se debe administrar un antiviral profiláctico a los pacientes con exposición previa al VHB antes de comenzar con el anti-TNF α.

Con el avance de la tecnología, ahora hay más agentes biológicos y moléculas pequeñas para el tratamiento de la EII y diversas afecciones reumatológicas. Estos incluyen antiintegrina, inhibidores de citocinas y moléculas pequeñas, p. Inhibidores de JAK. Se notificó que el inhibidor de citocinas, ustekinumab (anti-IL12/23), provoca la reactivación de la hepatitis en un paciente con psoriasis que ha tenido una infección previa por el VHB.[26] Aún se desconoce en gran medida si estos agentes pueden provocar un brote de hepatitis en pacientes con exposición previa al VHB.

Con base en los datos convincentes, los investigadores plantean la hipótesis de que el uso de terapias modificadas biológicas en pacientes con infección oculta por hepatitis B conducirá a un brote de hepatitis. El objetivo de los investigadores es evaluar la tasa de reagudización de la hepatitis mientras reciben terapias biológicas modificadas en una base de datos retrospectiva basada en la población y prospectivamente en pacientes que reciben terapias biológicas modificadas.