Riziko vzplanutí hepatitidy u pacientů s předchozí expozicí viru hepatitidy B mezi pacienty

Chronická infekce hepatitidou B zůstává celosvětovou zdravotní hrozbou navzdory očkovacímu programu.[1] Chronickou hepatitidou B jsou celosvětově infikovány téměř 3 miliardy obyvatel. V Číně byla souhrnná prevalence chronické infekce hepatitidy B v roce 2018 přibližně 7 %, což představuje odhadem 84 milionů obyvatel žijících s chronickou infekcí hepatitidou B. Infekce virem hepatitidy B je hlavní příčinou jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu, což vede k významné morbiditě a mortalitě. Pacienti s infekcí hepatitidy B mohou mít širokou škálu klinických projevů, od neaktivního nosiče po fulminantní hepatitidu, cirhózu nebo rozvoj hepatocelulárního karcinomu. Kromě toho značná část pacientů trpí skrytou infekcí hepatitidy B (OBI), která je definována jako stav nedetekovatelného sérového HBsAg, ale detekovatelného séra a/nebo intrahepatální HBV DNA. Zpráva Evropské asociace pro studium jater (EASL) z roku 2008 odhalila, že přibližně jedna třetina celosvětové populace má sérologický důkaz minulé nebo současné infekce HBV. K vymizení HBsAg, známého také jako séroclearance HBsAg, může dojít buď spontánně, nebo po antivirové léčbě. Pacienti s prodělanou nebo vyřešenou infekcí HBV jsou však stále vystaveni riziku rozvoje hepatocelulárního karcinomu, cirhózy jater a mortality související s játry. Hlášená prevalence OBI mezi pacienty s nealkoholickým ztučněním jater v Hongkongu byla 35 % (předloženo American Journal of Gastroenterology, přezkoumáváno). Je dobře známo, že po chemoterapii nebo imunosupresivní terapii existuje riziko reaktivace HBV, která může vést k fulminantnímu selhání jater nebo dokonce smrti. Krátká kúra vysokých dávek kortikosteroidů by mohla zvýšit riziko vzplanutí hepatitidy u pacientů s chronickou infekcí hepatitidou B. I u pacientů s OBI zvyšovala vysoká denní dávka kortikosteroidů (>40 mg ekvivalentů prednisolonu) riziko vzplanutí hepatitidy. Je proto důležité znát stav viru hepatitidy B před zahájením chemoterapie, imunosupresivní léčby nebo kortikosteroidů.

Biologická léčba je jedním z hlavních způsobů léčby mnoha autoimunitních onemocnění, včetně zánětlivého onemocnění střev (IBD), revmatoidní artritidy (RA) a systémového lupus erythematodes (SLE), psoriázy atd. Výskyt IBD se v Hongkongu za posledních 30 let rychle zvýšil. Incidence IBD přizpůsobená věku v Hongkongu vzrostla z 0,10 na 100 000 jedinců v roce 1985 na 3,12 na 100 000 jedinců v roce 2014. Hlášená prevalence RA v Hongkongu byla 0,35 %, zatímco hlášená prevalence SLE v Hongkongu byla 0,1 % s roční incidencí 6,7 na 100 000 jedinců. Je dobře známo, že léčba biologickým činidlem, jako je anti-CD20 monoklonální protilátka (rituximab), u pacientů s OBI může vést k fulminantnímu vzplanutí hepatitidy B. V poslední době je u pacientů se zánětlivým onemocněním střev a různými revmatologickými onemocněními široce používán protinádorový nekrotický faktor alfa (TNF α). Bylo hlášeno riziko reaktivace hepatitidy B po anti-TNF α, ale skutečné riziko zůstává kontroverzní. Ve zprávě z Japonska zahrnující 135 pacientů s revmatoidní artritidou s předchozí infekcí HBV mělo 17/135 (12,6 %) reaktivaci HBV po podání imunosupresiv a u pacientů, kteří byli léčeni biologickými látkami, se reaktivace HBV rozvinula častěji ve srovnání s těmi, kteří biologickou léčbu neužívali. . V jiné studii se u 9/168 (5 %) anti-HBc pozitivních pacientů vyvinula reaktivace HBV po podání anti-TNF α a jeden pacient zemřel v důsledku fulminantního selhání jater. Další tři studie však odhalily nízkou míru reaktivace HBV (0–2 %) mezi revmatologickými pacienty s předchozí infekcí HBV, kteří dostávali anti-TNF α. Evropská organizace pro Crohnovu a kolitidu (ECCO) navrhla, že rutinní antivirová profylaxe u pacientů s předchozí infekcí HBV, kteří začínají s biologickými přípravky, se nedoporučuje. Místo toho by mělo být prováděno pravidelné monitorování ALT/AST, změna sérologie HBV a HBV DNA každé 1 až 3 měsíce. V roce 2015 vyvinula Americká gastroenterologická asociace (AGA) směrnici o prevenci a léčbě reaktivace viru hepatitidy B během imunosupresivní léčby. Klasifikuje pacienty užívající anti-TNF α jako středně rizikové pro rozvoj reaktivace HBV a antivirová profylaxe je upřednostňována před samotným monitorováním, ale je to slabé doporučení. Proto nyní stále není jisté, zda by měla být profylaktická antivirotika podávána pacientům s předchozí expozicí HBV před zahájením léčby anti-TNF α.

S pokrokem technologie nyní existuje více biologických látek a malých molekul pro léčbu IBD a různých revmatologických stavů. Tyto zahrnují anti-integrin, inhibitory cytokinů a malé molekuly, např. inhibitory JAK. Uvádí se, že inhibitor cytokinů, ustekinumab (anti-IL12/23), vede k reaktivaci hepatitidy u pacientů s psoriázou, kteří prodělali infekci HBV.[26] Zda tyto látky mohou vést k vzplanutí hepatitidy u pacientů, kteří byli v minulosti vystaveni HBV, zůstává do značné míry neznámé.

Na základě přesvědčivých údajů vědci předpokládají, že použití biologických modifikačních terapií u pacientů s okultní infekcí hepatitidou B povede k vzplanutí hepatitidy. Výzkumníci se zaměřují na posouzení míry vzplanutí hepatitidy při léčbě biologickými modifikátory v retrospektivní databázi založené na populaci a prospektivně u pacientů, kteří jsou na terapii biologickými modifikátory.