Risco de surto de hepatite em pacientes com exposição prévia ao vírus da hepatite B entre pacientes

A infecção crônica por hepatite B continua sendo uma ameaça global à saúde, apesar do programa de vacinação.[1] Quase 3 bilhões de pessoas estão infectadas com hepatite B crônica em todo o mundo. Na China, a prevalência combinada de infecção crônica por hepatite B foi de cerca de 7% no ano de 2018, estimando-se que 84 milhões de pessoas vivam com infecção crônica por hepatite B. A infecção pelo vírus da hepatite B é a principal causa de cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, levando a significativa morbidade e mortalidade. Pacientes com infecção por hepatite B podem apresentar uma ampla gama de apresentações clínicas, variando de portador inativo a hepatite fulminante, cirrose ou desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. Além disso, uma proporção significativa de pacientes sofre de infecção oculta por hepatite B (OBI), que é definida como um estado de HBsAg sérico indetectável, mas soro detectável e/ou HBV DNA intra-hepático. Relatório da Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL) em 2008 revelou que cerca de um terço da população global tem evidência sorológica de infecção passada ou presente pelo VHB. O desaparecimento do HBsAg, também conhecido como serodepuração do HBsAg, pode ocorrer espontaneamente ou após o tratamento antiviral. No entanto, pacientes com infecção por HBV passada ou resolvida ainda correm o risco de desenvolver carcinoma hepatocelular, cirrose hepática e mortalidade relacionada ao fígado. A prevalência relatada de OBI entre pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica em Hong Kong foi de 35% (submetido American Journal of Gastroenterology, em revisão). Sabe-se que há risco de reativação do VHB após quimioterapia ou terapia imunossupressora, podendo levar à insuficiência hepática fulminante ou mesmo à morte. O curso curto de altas doses de corticosteróides pode aumentar o risco de exacerbação da hepatite em pacientes com infecção crônica por hepatite B. Mesmo em pacientes com OBI, uma alta dose diária de corticosteróide (> 40 mg equivalentes de prednisolona) aumentou os riscos de surto de hepatite. Assim, é importante conhecer o status do vírus da hepatite B antes do início da quimioterapia, terapia imunossupressora ou corticosteroide.

Os produtos biológicos são um dos principais tratamentos para muitas doenças autoimunes, incluindo doença inflamatória intestinal (DII), artrite reumatoide (AR) e lúpus eritematoso sistêmico (LES), psoríase, etc. A incidência de DII aumentou rapidamente em Hong Kong nos últimos 30 anos. A incidência ajustada por idade de DII em Hong Kong aumentou de 0,10 por 100.000 indivíduos em 1985 para 3,12 por 100.000 indivíduos em 2014. A prevalência relatada de AR em Hong Kong foi de 0,35%, enquanto a prevalência relatada de LES em Hong Kong foi de 0,1%, com incidência anual de 6,7 por 100.000 indivíduos. É bem conhecido que o tratamento com agente biológico como o anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe) em pacientes com OBI pode levar a um surto fulminante de hepatite B. Recentemente, o anti-fator de necrose tumoral alfa (TNF α) tem sido amplamente utilizado em pacientes com doença inflamatória intestinal e várias doenças reumatológicas. O risco de reativação da hepatite B após anti-TNFα foi relatado, mas o risco real permanece controverso. Em um relatório do Japão incluindo 135 pacientes com artrite reumatóide com infecções prévias pelo VHB, 17/135 (12,6%) tiveram reativação do VHB após receberem imunossupressores e os pacientes tratados com biológicos tiveram mais frequência para desenvolver reativação do VHB em comparação com aqueles que não estavam em uso de biológicos . Em outro estudo, 9/168 (5%) pacientes anti-HBc positivos desenvolveram reativação do HBV após receber anti-TNF α e um paciente morreu devido a insuficiência hepática fulminante. No entanto, outros três estudos revelaram baixas taxas de reativação do HBV (0-2 %) entre pacientes reumatológicos com infecções prévias por HBV recebendo anti-TNF α. A European Crohn's and Colitis Organization (ECCO) sugeriu que a profilaxia antiviral de rotina para pacientes com infecção prévia por HBV não é recomendada para iniciar o uso de biológicos. Em vez disso, deve ser realizada monitorização regular de ALT/AST, alteração da serologia do VHB e ADN do VHB a cada 1 a 3 meses. Em 2015, a American Gastroenterology Association (AGA) desenvolveu uma diretriz sobre a prevenção e tratamento da reativação do vírus da hepatite B durante a terapia imunossupressora. Ele classifica os pacientes que recebem anti-TNF α como de risco moderado de desenvolver reativação do VHB e a profilaxia antiviral é preferível ao monitoramento isolado, mas é uma recomendação fraca. Portanto, ainda é incerto se o antiviral profilático deve ser administrado para pacientes com exposição prévia ao VHB antes de iniciar o anti-TNF α.

Com o avanço da tecnologia, existem agora mais agentes biológicos e pequenas moléculas para o tratamento de DII e várias condições reumatológicas. Estes incluem anti-integrina, inibidores de citocinas e moléculas pequenas, e. Inibidores de JAK. Foi relatado que o inibidor de citocina, ustequinumabe (anti-IL12/23), está levando à reativação da hepatite em um paciente com psoríase que já teve infecção por HBV.[26] Ainda não se sabe se esses agentes podem levar a surtos de hepatite em pacientes com exposição anterior ao VHB.

Com base nos dados convincentes, os investigadores levantam a hipótese de que o uso de terapias modificadoras biológicas em pacientes com infecção oculta por hepatite B levará a um surto de hepatite. Os investigadores pretendem avaliar a taxa de agravamento da hepatite durante as terapias modificadoras biológicas tanto no banco de dados retrospectivo baseado na população quanto prospectivamente em pacientes que estão recebendo terapias modificadoras biológicas.