Rischio di riacutizzazione dell'epatite in pazienti con precedente esposizione al virus dell'epatite B tra i pazienti

L'infezione cronica da epatite B rimane una minaccia per la salute globale nonostante il programma di vaccinazione.[1] Quasi 3 miliardi di abitanti sono affetti da infezione cronica da epatite B a livello globale. In Cina, la prevalenza complessiva dell'infezione da epatite B cronica è stata di circa il 7% nel 2018, con una popolazione stimata di 84 milioni che vive con l'infezione da epatite B cronica. L'infezione da virus dell'epatite B è la principale causa di cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare, portando a morbilità e mortalità significative. I pazienti con infezione da epatite B possono presentarsi con un'ampia gamma di manifestazioni cliniche, che vanno dal portatore inattivo all'epatite fulminante, alla cirrosi o allo sviluppo di carcinoma epatocellulare. Inoltre, una percentuale significativa di pazienti soffre di infezione occulta da epatite B (OBI), che è definita come uno stato di HBsAg sierico non rilevabile ma rilevabile nel siero e/o HBV DNA intraepatico. Il rapporto dell'Associazione europea per lo studio del fegato (EASL) nel 2008 ha rivelato che circa un terzo della popolazione mondiale ha prove sierologiche di infezione da HBV passata o presente. La scomparsa dell'HBsAg, nota anche come sieroclearance dell'HBsAg, può verificarsi spontaneamente o dopo un trattamento antivirale. Tuttavia, i pazienti con infezione da HBV passata o risolta sono ancora a rischio di sviluppo di carcinoma epatocellulare, cirrosi epatica e mortalità correlata al fegato. La prevalenza riportata di OBI tra i pazienti con steatosi epatica non alcolica a Hong Kong era del 35% (sottoposta a American Journal of Gastroenterology, in fase di revisione). È ben noto che esiste il rischio di riattivazione dell'HBV dopo chemioterapia o terapia immunosoppressiva che può portare a insufficienza epatica fulminante o addirittura alla morte. Un breve ciclo di corticosteroidi ad alte dosi potrebbe aumentare il rischio di riacutizzazione dell'epatite nei pazienti con infezione cronica da epatite B. Anche nei pazienti con OBI, un'elevata dose giornaliera di corticosteroidi (>40 mg di prednisolone equivalenti) ha aumentato il rischio di riacutizzazione dell'epatite. È quindi importante conoscere lo stato del virus dell'epatite B prima dell'inizio della chemioterapia, della terapia immunosoppressiva o del corticosteroide.

I biologici sono uno dei trattamenti cardine per molte malattie autoimmuni, tra cui la malattia infiammatoria intestinale (IBD), l'artrite reumatoide (AR) e il lupus eritematoso sistemico (LES), la psoriasi ecc. L'incidenza di IBD è aumentata rapidamente a Hong Kong negli ultimi 30 anni. L'incidenza aggiustata per età di IBD a Hong Kong è passata da 0,10 per 100.000 individui nel 1985 a 3,12 per 100.000 individui nel 2014. La prevalenza riportata di AR a Hong Kong era dello 0,35%, mentre la prevalenza segnalata di LES a Hong Kong era dello 0,1% con un'incidenza annuale di 6,7 per 100.000 individui. È noto che il trattamento con agenti biologici come l'anticorpo monoclonale anti-CD20 (rituximab) nei pazienti con OBI può portare a una riacutizzazione fulminante dell'epatite B. Recentemente, il fattore di necrosi antitumorale alfa (TNF α) è stato ampiamente utilizzato nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale e varie malattie reumatologiche. È stato segnalato il rischio di riattivazione dell'epatite B dopo anti-TNF α, ma il rischio effettivo rimane controverso. In un rapporto dal Giappone che comprendeva 135 pazienti affetti da artrite reumatoide con precedenti infezioni da HBV, 17/135 (12,6%) hanno avuto la riattivazione dell'HBV dopo aver ricevuto immunosoppressori e i pazienti trattati con farmaci biologici hanno sviluppato più frequentemente la riattivazione dell'HBV rispetto a quelli che non erano in terapia biologica . In un altro studio, 9/168 (5%) pazienti anti-HBc positivi hanno sviluppato la riattivazione dell'HBV dopo aver ricevuto anti-TNF α e un paziente è deceduto a causa di insufficienza epatica fulminante. Tuttavia, altri tre studi hanno rivelato bassi tassi di riattivazione dell'HBV (0-2 %) tra i pazienti reumatologici con precedenti infezioni da HBV trattati con anti-TNF α. La European Crohn's and Colitis Organization (ECCO) ha suggerito che la profilassi antivirale di routine per i pazienti con precedente infezione da HBV che iniziano i farmaci biologici non è raccomandata. Invece, dovrebbe essere eseguito un monitoraggio regolare di ALT/AST, cambiamento nella sierologia dell'HBV e DNA dell'HBV ogni 1-3 mesi. Nel 2015, l'American Gastroenterology Association (AGA) ha sviluppato linee guida sulla prevenzione e il trattamento della riattivazione del virus dell'epatite B durante la terapia immunosoppressiva. Classifica i pazienti che ricevono anti-TNF α come a rischio moderato di sviluppare la riattivazione dell'HBV e la profilassi antivirale è preferita rispetto al solo monitoraggio, ma è una raccomandazione debole. Pertanto, ora è ancora incerto se la profilassi antivirale debba essere somministrata ai pazienti con precedente esposizione all'HBV prima di iniziare l'anti-TNFα.

Con il progresso della tecnologia, ora ci sono più agenti biologici e piccole molecole per il trattamento dell'IBD e di varie condizioni reumatologiche. Questi includono anti-integrina, inibitori delle citochine e piccole molecole, ad es. inibitori JAK. È stato riportato che l'inibitore delle citochine, ustekinumab (anti-IL12/23), porta alla riattivazione dell'epatite in un paziente affetto da psoriasi che ha pregresso un'infezione da HBV.[26] Se questi agenti possano portare alla riacutizzazione dell'epatite in pazienti con esposizione pregressa all'HBV rimane in gran parte sconosciuto.

Sulla base dei dati convincenti, i ricercatori ipotizzano che l'uso di terapie modificatrici biologiche in pazienti con infezione da epatite B occulta porterà a una riacutizzazione dell'epatite. Gli investigatori mirano a valutare il tasso di riacutizzazione dell'epatite durante le terapie con modificatori biologici sia nel database retrospettivo basato sulla popolazione sia in modo prospettico nei pazienti che sono in terapia con modificatori biologici.