Ryzyko zaostrzenia zapalenia wątroby u pacjentów z wcześniejszą ekspozycją na wirus zapalenia wątroby typu B wśród pacjentów

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B pozostaje globalnym zagrożeniem dla zdrowia pomimo programu szczepień.[1] Prawie 3 miliardy populacji na całym świecie jest zakażonych przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B. W Chinach łączna częstość występowania przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B wyniosła około 7% w roku 2018, co szacuje się, że 84 miliony populacji żyje z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B jest główną przyczyną marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego, prowadząc do znacznej zachorowalności i śmiertelności. Pacjenci z wirusowym zapaleniem wątroby typu B mogą prezentować szeroki zakres objawów klinicznych, od nieaktywnego nosiciela do piorunującego zapalenia wątroby, marskości wątroby lub rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Poza tym znaczna część pacjentów cierpi na utajone zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (OBI), które definiuje się jako stan niewykrywalnego HBsAg w surowicy, ale wykrywalnego w surowicy i/lub wewnątrzwątrobowego DNA HBV. Raport Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Wątrobą (EASL) z 2008 roku ujawnił, że około jedna trzecia światowej populacji ma serologiczne dowody przebytej lub obecnej infekcji HBV. Zanik HBsAg, znany również jako seroklirens HBsAg, może nastąpić samoistnie lub po leczeniu przeciwwirusowym. Jednak pacjenci z przebytym lub uleczonym zakażeniem HBV nadal są narażeni na ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego, marskości wątroby i śmiertelności związanej z wątrobą. Zgłoszona częstość występowania OBI wśród pacjentów z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby w Hongkongu wynosiła 35% (zgłoszono do American Journal of Gastroenterology, w trakcie recenzji). Powszechnie wiadomo, że istnieje ryzyko reaktywacji HBV po chemioterapii lub leczeniu immunosupresyjnym, co może prowadzić do piorunującej niewydolności wątroby, a nawet śmierci. Krótki cykl kortykosteroidów w dużych dawkach może zwiększać ryzyko zaostrzenia zapalenia wątroby u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Nawet u pacjentów z OBI wysoka dzienna dawka kortykosteroidu (odpowiednik >40 mg prednizolonu) zwiększała ryzyko zaostrzenia zapalenia wątroby. Dlatego tak ważna jest znajomość statusu wirusowego zapalenia wątroby typu B przed rozpoczęciem chemioterapii, terapii immunosupresyjnej lub kortykosteroidów.

Biologia jest jedną z podstawowych metod leczenia wielu chorób autoimmunologicznych, w tym nieswoistego zapalenia jelit (IBD), reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i tocznia rumieniowatego układowego (SLE), łuszczycy itp. Częstość występowania IBD gwałtownie wzrosła w Hong Kongu w ciągu ostatnich 30 lat. Dostosowana do wieku częstość występowania IBD w Hongkongu wzrosła z 0,10 na 100 000 osób w 1985 roku do 3,12 na 100 000 osób w 2014 roku. Zgłaszana częstość występowania RZS w Hongkongu wynosiła 0,35%, podczas gdy zgłaszana częstość występowania SLE w Hongkongu wynosiła 0,1%, przy rocznej częstości występowania 6,7 ​​na 100 000 osób. Powszechnie wiadomo, że leczenie czynnikiem biologicznym, takim jak przeciwciało monoklonalne anty-CD20 (rytuksymab) u pacjentów z OBI, może prowadzić do piorunującego zaostrzenia zapalenia wątroby typu B. Ostatnio przeciwnowotworowy czynnik martwicy alfa (TNFα) jest szeroko stosowany u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit i różnymi chorobami reumatologicznymi. Zgłaszano ryzyko reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu B po anty-TNFα, ale rzeczywiste ryzyko pozostaje kontrowersyjne. W raporcie z Japonii, obejmującym 135 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z wcześniejszymi infekcjami HBV, u 17/135 (12,6%) doszło do reaktywacji HBV po otrzymaniu leków immunosupresyjnych, a u pacjentów leczonych lekami biologicznymi częściej dochodziło do reaktywacji HBV w porównaniu z tymi, którzy nie przyjmowali leków biologicznych . W innym badaniu u 9/168 (5%) pacjentów z dodatnim wynikiem anty-HBc rozwinęła się reaktywacja HBV po otrzymaniu anty-TNFα, a jeden pacjent zmarł z powodu piorunującej niewydolności wątroby. Jednak kolejne trzy badania wykazały niski odsetek reaktywacji HBV (0-2 %) wśród pacjentów reumatologicznych z wcześniejszymi infekcjami HBV otrzymujących anty-TNFα. Europejska Organizacja Leśniowskiego-Crohna i Zapalenia Jelita Grubego (ECCO) zasugerowała, że ​​rutynowa profilaktyka przeciwwirusowa u pacjentów z wcześniejszym zakażeniem HBV nie jest zalecana, rozpoczynając od leków biologicznych. Zamiast tego należy regularnie kontrolować aktywność AlAT/AST, zmianę wyników badań serologicznych HBV i HBV DNA co 1 do 3 miesięcy. W 2015 roku American Gastroenterology Association (AGA) opracowało wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia reaktywacji wirusa zapalenia wątroby typu B podczas terapii immunosupresyjnej. Klasyfikuje pacjentów otrzymujących anty-TNF α jako pacjentów o umiarkowanym ryzyku rozwoju reaktywacji HBV i preferuje profilaktykę przeciwwirusową nad samo monitorowanie, ale jest to zalecenie słabe. W związku z tym nadal nie jest pewne, czy przed rozpoczęciem leczenia preparatami anty-TNFα należy podawać profilaktycznie leki przeciwwirusowe pacjentom z wcześniejszą ekspozycją na HBV.

Wraz z rozwojem technologii dostępnych jest coraz więcej czynników biologicznych i małych cząsteczek do leczenia nieswoistych zapaleń jelit i różnych schorzeń reumatologicznych. Należą do nich antyintegryny, inhibitory cytokin i małe cząsteczki, np. inhibitory JAK. Zgłaszano, że inhibitor cytokin, ustekinumab (anty-IL12/23), prowadzi do reaktywacji zapalenia wątroby u pacjenta z łuszczycą, który przebył zakażenie HBV.[26] To, czy czynniki te mogą prowadzić do zaostrzenia zapalenia wątroby u pacjentów z ekspozycją na HBV w przeszłości, pozostaje w dużej mierze nieznane.

Opierając się na przekonujących danych, badacze wysuwają hipotezę, że stosowanie terapii modyfikatorów biologicznych u pacjentów z utajoną infekcją wirusem zapalenia wątroby typu B doprowadzi do zaostrzenia zapalenia wątroby. Badacze mają na celu ocenę częstości zaostrzenia zapalenia wątroby podczas terapii biologicznymi modyfikatorami zarówno w retrospektywnej populacyjnej bazie danych, jak i prospektywnie u pacjentów stosujących biologiczne terapie modyfikujące.