Ambulatorisk laparoskopisk lyskehernioplastikk: gjennomførbarhet og kostnadsanalyse

En retrospektiv analyse ble utført på en prospektiv database der alle pasienter eldre enn 18 år var inkludert, der det ble utført en laparoskopisk lyskehernioplastikk i perioden mellom august 2015 og juni 2018 i enheten for ambulant kirurgi ved Hospital Italiano de Buenos Aires . Det samme tilsvarer en autonom enhet kontrollert av et helseinstitusjon med sykehusinnleggelse, som etablert av Asociación Argentina de Cirugía i Organisasjonsveiledningen og prosedyrer i ambulatorisk kirurgi.

Laparoskopisk reparasjon ved bruk av en transabdominal preperitoneal teknikk (TAPP) ble foreslått for pasienter med en klinisk diagnose av bilateral inguinal brokk eller et tilbakevendende unilateralt brokk primært operert gjennom den fremre tilnærmingen etter indikasjonene for laparoskopisk kirurgi foreslått av European Hernia Society

De demografiske dataene til pasientene som ble vurdert for denne studien var: alder, kjønn, kroppsmasseindeks (BMI), anestesirisiko i henhold til ASA (American Society of Anesthesiologists) score, komorbiditeter, bilateral primær eller unilateral tilbakevendende brokk, historie med tidligere abdominale operasjoner og tilhørende midtlinjebrokk. Detaljene i det kirurgiske inngrepet og det ambulerende kirurgiske regimet, samt mulige postoperative komplikasjoner, ble forklart til alle pasienter i den preoperative konsultasjonen og et informert samtykke ble signert.

Anestesiteknikken var lik for alle. Pasientene ble operert under generell anestesi. Anestesiinduksjon ble utført med propofol 2 mg/kg EV og fentanyl 2 ug/kg EV. Rocuronium 0,6 mg / kg EV ble brukt for å lette plassering av larynxmaske. Anestesinivået ble opprettholdt med luft, oksygen, sevofloran på 1,5 % utløpt og med remifentanil (0,25 ved 0,5 ug/kg/min) basert på kravet til pasientens plan. Den ble ventilert mekanisk i kontrollert modus. Som intraoperativ analgesi ble ketorolac 1 mg / kg i henhold til nyrefunksjon eller diklofenak 1 mg / kg brukt hos pasienter med en historie med bronkospasme. Dette var assosiert med 8 mg deksametason. Antibiotikaprofylakse under anestesiinduksjon ble utført med cefazolin 2 gr/kg EV.

I 100 % av tilfellene var den kirurgiske teknikken som ble brukt TAPP. Pasienten ble bedt om å urinere før overføringen til operasjonsstuen for å unngå plassering av urinkateter.

Med pasienten i ryggleie ble pneumoperitoneum utført ved navlearr med lukket Veress-nåleteknikk. Magen ble insufflert med et trykk på 12 mmHg. En 10 mm trokar ble plassert på navlestrengen og to 5 mm trokarer ble plassert på begge flanker utenfor rektusskjeden. I tilfelle pasienten viser seg med et assosiert midtlinjebrokk, ble optisk trokar satt inn på grunn av brokkdefekt. Den ble først nærmet seg på den ene siden og deretter på den kontralaterale siden. Etter åpning av bukhinnen, disseksjon av preperitonealrommet og reduksjon av hernialinnholdet, ble et polypropylennett (Prolene®, Ethicon Johnson & Johnson) på 15 x 12 centimeter plassert som dekket myopectineal åpningen fra symphysis pubis medialt, inntil anterosuperior iliaca spinal lateralt. Hos pasienter med bilateral brokk ble det plassert to masker, henholdsvis ett på hver side, over midtlinjen. Nettingen ble festet med tuckers laget av resorberbart materiale (Securetrap®) eller uabsorberbart materiale (Protack®) i henhold til preferansen til kirurgen som var ansvarlig for prosedyren. Peritoneum ble lukket med kontinuerlig sutur av sakte absorberbart materiale (Vycril®) eller sakte reabsorbert mothakesutur (Stratafix®). Lokal infiltrasjon av alle sår ble utført med ropivakain i en dose på 3 mg/kg.

Kirurgisk tid ble registrert som intraoperative variabler, som ble definert som minutter fra klargjøring av operasjonsstedet til lukking av huden; typen brokk i henhold til Nyhus-klassifiseringen og tilstedeværelsen av intraoperative komplikasjoner.

På slutten av prosedyren ble pasientene overført til utvinningsrommet. Under den postoperative restitusjonen ble det fastsatt et smertestillende opplegg etter behov. Redningene ble gjort i henhold til evalueringen av sykepleieren og den behandlende anestesilegen og besto av følgende nivåer:

• Første nivå: ketorolac 30 mg EV eller diklofenak 75 mg EV. Hos pasienter med nedsatt glomerulær filtrasjon ble paracetamol 1000 mg EV brukt.
• Andre nivå: morfin 1 - 3 mg EV. Da kravene til den ambulerende kirurgiguiden til Asociación Argentina de Cirugía oppført i tabell nr. 1 var oppfylt, ble pasienten utskrevet fra sykehus. Det samme hadde ansvaret for den ansvarlige kirurgen, som leverte postoperative indikasjoner muntlig og skriftlig, og bekreftet forståelsen av dem av pasienten og ledsageren.

Lengden på liggetiden i enheten ble registrert, samt behovet for å administrere smertestillende midler under samme og smerter i henhold til den visuelle analoge skalaen (EVA) ved utskrivning.

Gjennomførbarhet uttrykkes som prosentandel pasienter som ble henvist fra poliklinisk kirurgisk enhet.

Dataene om postoperative komplikasjoner ble samlet inn prospektivt gjennom ambulatoriske kontroller tidligere fastsatt etter 7, 30, 180 og 360 dager. De er klassifisert i tidlig (opptil 30 dager etter prosedyren) og sent. Den første inkluderte serom, infeksjon på operasjonsstedet og hematom; og sentrokarbrokk, tilbakefall og postoperative smerter. Kronisk postoperativ smerte er en smerte som vedvarer utover den tredje måneden etter inngrepet.

I den første ambulatoriske kontrollkonsultasjonen etter 7 dager ble pasientene bedt om å vurdere graden av tilfredshet med prosedyren ved å velge en av de fire kategoriene: ikke fornøyd, ikke veldig fornøyd, fornøyd og veldig fornøyd For studiet av kostnader i tillegg til polikliniske pasienter. , ble de pasientene som gjennomgikk laparoskopisk lyskebrokk i døgnopphold i løpet av den analyserte perioden inkludert i analysen. På denne måten ble det utarbeidet to studieretninger, den ene tilsvarer pasienter poliklinisk operert og den andre til pasienter operert gjennom sykehusregime.

Siden det er en kirurgisk prosedyre utført under et annet sykehusregime, ble det utført en kostnadsminimeringsstudie som tok gjennomsnittskostnaden ved å utføre en ambulatorisk prosedyre kontra den samme som krever innleggelse.

Når man vurderer den økonomiske situasjonen til República Argentina i tiden som ble undersøkt (devaluering av peso argentino-vekten på 100 % og inflasjon på omtrent 30 % per år), ble kontinuerlige pasienter operert mellom desember 2016 og april 2017 tatt, som representerer gjennomsnittet av den undersøkte perioden, som representative utvalg av hver gren. For hver pasient ble operasjonstiden, utholdenhetstiden på det ambulante anestesirommet eller innleggelsesrommet og tidspunktet for postoperativ innleggelse registrert i en database.

Materialene som ble brukt under operasjon og anestesi var tidligere standardisert slik at alle pasientene som gjennomgikk denne prosedyren brukte de samme ressursene.

Kostnadsavdelingen til Hospital Italiano de Buenos Aires var ansvarlig for å samle inn kostnadene til hver av disse pasientene. De ble delt inn i faste kostnader per prosedyre, per time/operasjonsrom, per time på ambulatorisk kirurgisk utvinningsrom, per time på utvinningsrom på sentral operasjonsstue og per innleggelsesdag.

Kostnadene ble beregnet i argentinske pesos (AP) og omregnet til amerikanske dollar (USD) tatt i betraktning valutakursen i januar 2017: 1 USD = 16,30 PA.

De kategoriske dataene ble beskrevet som prosenter og de kvantitative dataene som gjennomsnitt og standardavvik eller median og interkvartilt område i henhold til den observerte fordelingen. For å sammenligne gjennomsnitt av kvantitative variabler ble Students t-test eller Mann-Whitney U-test brukt i henhold til den observerte fordelingen. Chi-square eller Fishers test ble brukt for resten av variablene. A p <.05 ble ansett som signifikant.

Regresjonsmodeller ble konstruert for å justere for forvirrende potensialer.