Ambulantní laparoskopická tříselná hernioplastika: Analýza proveditelnosti a nákladů

Retrospektivní analýza byla provedena na prospektivní databázi, do které byli zařazeni všichni pacienti starší 18 let, u kterých byla v období od srpna 2015 do června 2018 provedena laparoskopická inguinální hernioplastika na oddělení ambulantní chirurgie Hospital Italiano de Buenos Aires. . Totéž odpovídá autonomní jednotce řízené zdravotnickým zařízením s hospitalizací, jak je zřízeno Asociación Argentina de Cirugía v Organizační příručce a postupy v ambulantní chirurgii.

Laparoskopická operace pomocí transabdominální preperitoneální techniky (TAPP) byla navržena pro pacienty s klinickou diagnózou oboustranné tříselné kýly nebo recidivující jednostranné kýly operované primárně předním přístupem podle indikací pro laparoskopickou operaci navržených Evropskou kýlní společností

Demografické údaje pacientů zvažovaných pro tuto studii byly: věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI), anestetické riziko podle skóre ASA (American Society of Anesthesiologists), komorbidity, bilaterální primární nebo jednostranná recidivující kýla, anamnéza předchozích břišních operací a přidružené střední kýly Všem pacientům byly v předoperační konzultaci vysvětleny podrobnosti o operačním výkonu a ambulantním operačním režimu, jakož i možné pooperační komplikace a byl podepsán informovaný souhlas.

Technika anestezie byla pro všechny stejná. Pacienti byli operováni v celkové anestezii. Anestetická indukce byla provedena propofolem 2 mg/kg EV a fentanylem 2 ug/kg EV. Rokuronium 0,6 mg/kg EV bylo použito k usnadnění umístění laryngeální masky. Hladina anestetika byla udržována vzduchem, kyslíkem, sevofloranem v 1,5% expirovaném množství a remifentanilem (0,25 v 0,5 ug/kg/min) na základě požadavku pacientova plánu. Odvětrávalo se mechanicky v řízeném režimu. Jako intraoperační analgezie byl u pacientů s bronchospasmem v anamnéze použit ketorolak 1 mg/kg podle funkce ledvin nebo diklofenak 1 mg/kg. To bylo spojeno s 8 mg dexamethasonu. Antibiotická profylaxe při indukci anestezie byla provedena cefazolinem 2 gr/kg EV.

Ve 100 % případů byla použita operační technika TAPP. Pacient byl požádán, aby se před převozem na operační sál vymočil, aby se zabránilo zavedení močového katétru.

U pacienta v poloze na zádech bylo provedeno pneumoperitoneum pupeční jizvou zavřenou Veressovou jehlou. Břicho bylo insuflováno tlakem 12 mmHg. 10 mm trokar byl umístěn na úrovni pupku a dva 5 mm trokar byly umístěny na oba boky vně přímého pouzdra. V případě, že se u pacienta objeví přidružená střední kýla, byl pro defekt kýly zaveden optický trokar. Přistupovalo se k němu nejprve na jedné straně a poté na straně kontralaterální. Po otevření pobřišnice, disekci preperitoneálního prostoru a redukci herniálního obsahu byla umístěna polypropylenová síťka (Prolene®, Ethicon Johnson & Johnson) o rozměrech 15 x 12 centimetrů zakrývající myopektineální ústí od symfýzy pubis mediálně, až do anterosuperiorní ilická páteř laterálně. U pacientů s bilaterální kýlou byly umístěny dvě síťky, jedna na každé straně, přesahující střední čáru. Síťka byla fixována pomocí tuckerů vyrobených z resorbovatelného materiálu (Securetrap®) nebo nevstřebatelného materiálu (Protack®) podle preferencí chirurga, který měl zákrok na starosti. Pobřišnice byla uzavřena kontinuálním stehem z pomalu absorbovatelného materiálu (Vycril®) nebo pomalu reabsorbovaným ostnatým stehem (Stratafix®). Lokální infiltrace všech ran byla provedena ropivakainem v dávce 3 mg/kg.

Operační čas byl zaznamenáván jako intraoperační proměnné, které byly definovány jako minuty od přípravy operačního místa do uzavření kůže; typ kýly podle Nyhusovy klasifikace a přítomnost intraoperačních komplikací.

Na konci procedury byli pacienti převezeni na dospávací pokoj. Během pooperační rekonvalescence bylo dle potřeby stanoveno analgetické schéma. Záchrany byly provedeny podle hodnocení sestry a ošetřujícího anesteziologa a sestávaly z následujících úrovní:

• První úroveň: ketorolac 30 mg EV nebo diklofenak 75 mg EV. U pacientů se sníženou glomerulární filtrací byl použit paracetamol 1000 mg EV.
• Druhá úroveň: morfin 1 - 3 mg EV. Po splnění požadavků průvodce ambulantní chirurgie Asociación Argentina de Cirugía uvedených v tabulce č. 1 byl pacient propuštěn z nemocnice. Totéž měl na starosti odpovědný operatér, který ústně i písemně doručil pooperační indikace s potvrzením jejich porozumění pacientem i doprovodem.

Byla zaznamenávána délka pobytu na jednotce, potřeba podávat během ní analgetika a bolest podle vizuální analogové škály (EVA) při propuštění.

Proveditelnost je vyjádřena jako procento pacientů, kteří byli odesláni z ambulantní chirurgické jednotky.

Údaje o pooperačních komplikacích byly sbírány prospektivně prostřednictvím ambulantních kontrol dříve stanovených na 7, 30, 180 a 360 dní. Dělí se na časné (do 30 dnů od zákroku) a pozdní. První zahrnovala serom, infekci v místě chirurgického zákroku a hematom; a pozdní trokarové kýly, recidivy a pooperační bolesti. Chronická pooperační bolest je taková, která přetrvává déle než třetí měsíc po výkonu.

Na první ambulantní kontrolní konzultaci v 7 dnech byli pacienti požádáni, aby ohodnotili míru své spokojenosti s výkonem výběrem jedné ze čtyř kategorií: nespokojen, nepříliš spokojen, spokojen a velmi spokojen Pro studium nákladů kromě ambulantních pacientů do analýzy byli zahrnuti ti pacienti, kteří podstoupili laparoskopickou tříselnou kýlu na hospitalizaci během analyzovaného období. Tímto způsobem byly vypracovány dvě studijní větve, jedna odpovídající pacientům operovaným ambulantně a druhá pacientům operovaným v nemocničním režimu.

Vzhledem k tomu, že se jedná o chirurgický výkon prováděný v jiném nemocničním režimu, byla provedena studie minimalizace nákladů, která vzala do úvahy průměrné náklady na provedení ambulantního výkonu oproti stejnému, které vyžadovalo přijetí.

Při zohlednění ekonomické situace República Argentina ve sledovaném období (devalvace váhy peso argentino o 100 % a inflace přibližně 30 % ročně) byli odebráni kontinuální pacienti operovaní v období od prosince 2016 do dubna 2017, což představuje průměr sledovaného období jako reprezentativní vzorky každého oboru. U každého pacienta byla do databáze zaznamenána operační doba, doba setrvání na ambulantním anesteziologickém sále nebo hospitalizačním pokoji a doba pooperační hospitalizace.

Materiály používané při operaci a anestezii byly dříve standardizovány tak, aby všichni pacienti, kteří podstoupili tento zákrok, využívali stejné prostředky.

Nákladové oddělení nemocnice Italiano de Buenos Aires bylo odpovědné za výběr nákladů na každého z těchto pacientů. Byly rozděleny na fixní náklady na výkon, na hodinu/operační sál, na hodinu na dospávacím sále ambulantní chirurgie, na hodinu na dospávacím sále centrálního operačního sálu a na den hospitalizace.

Náklady byly vypočteny v argentinských pesos (AP) a převedeny na americké dolary (USD) s přihlédnutím ke směnnému kurzu v lednu 2017: 1 USD = 16,30 PA.

Kategorická data byla popsána jako procenta a kvantitativní data jako průměr a směrodatná odchylka nebo medián a mezikvartilní rozmezí podle pozorovaného rozdělení. Pro srovnání průměrů kvantitativních proměnných byl použit Studentův t-test nebo Mann-Whitney U test podle pozorovaného rozdělení. Pro zbytek proměnných byl použit chí-kvadrát nebo Fisherův test. Hodnota p < 0,05 byla považována za významnou.

Regresní modely byly konstruovány tak, aby se přizpůsobily matoucím potenciálům.