Ambulatoryjna laparoskopowa plastyka przepukliny pachwinowej: analiza wykonalności i kosztów

Retrospektywnej analizie poddano prospektywną bazę danych, do której włączono wszystkich pacjentów w wieku powyżej 18 lat, u których wykonano laparoskopową plastykę przepukliny pachwinowej w okresie od sierpnia 2015 do czerwca 2018 roku na oddziale chirurgii ambulatoryjnej Hospital Italiano de Buenos Aires . To samo odnosi się do autonomicznej jednostki kontrolowanej przez zakład opieki zdrowotnej z hospitalizacją, zgodnie z ustaleniami Asociación Argentina de Cirugía w Przewodniku organizacyjnym i procedurach w chirurgii ambulatoryjnej.

Operacja laparoskopowa techniką przezbrzuszną przedotrzewnową (TAPP) została zaproponowana pacjentom z rozpoznaniem klinicznym obustronnej przepukliny pachwinowej lub nawracającej przepukliny jednostronnej operowanej głównie z dostępu przedniego zgodnie ze wskazaniami do operacji laparoskopowej zaproponowanymi przez European Hernia Society

Dane demograficzne pacjentów uwzględnionych w tym badaniu to: wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI), ryzyko anestezjologiczne według punktacji ASA (American Society of Anesthesiologists), choroby współistniejące, obustronna pierwotna lub jednostronna przepuklina nawrotowa, historia wcześniejszych operacji jamy brzusznej i towarzyszące przepukliny pośrodkowe Podczas konsultacji przedoperacyjnej wszystkim pacjentom wyjaśniono szczegóły zabiegu chirurgicznego i schematu operacji ambulatoryjnej oraz możliwe powikłania pooperacyjne i podpisano świadomą zgodę.

Technika znieczulenia była taka sama dla wszystkich. Chorych operowano w znieczuleniu ogólnym. Indukcję znieczulenia wykonano propofolem 2 mg/kg EV i fentanylem 2 ug/kg EV. W celu ułatwienia założenia maski krtaniowej zastosowano rokuronium 0,6 mg/kg EV. Poziom środka znieczulającego utrzymywano powietrzem, tlenem, sewofloranem na poziomie 1,5% wydychanego powietrza oraz remifentanylem (0,25 μg/kg mc./min) w zależności od zapotrzebowania planu pacjenta. Wentylowano mechanicznie w trybie kontrolowanym. Jako środek przeciwbólowy śródoperacyjny stosowano ketorolak 1 mg/kg w zależności od czynności nerek lub diklofenak 1 mg/kg u pacjentów ze skurczem oskrzeli w wywiadzie. Było to związane z 8 mg deksametazonu. Profilaktykę antybiotykową podczas indukcji znieczulenia wykonano cefazoliną 2 gr/kg EV.

W 100% przypadków zastosowano technikę operacyjną TAPP. Pacjenta poproszono o oddanie moczu przed przeniesieniem na salę operacyjną, aby uniknąć założenia cewnika moczowego.

U chorego w pozycji leżącej wykonano odmę otrzewnową z blizny pępkowej techniką zamkniętej igły Veressa. Brzuch napełniono ciśnieniem 12 mmHg. Trokar 10 mm umieszczono na poziomie pępka, a dwa trokary 5 mm umieszczono na obu bokach poza pochewką mięśnia prostego. W przypadku, gdy pacjent zgłasza się z towarzyszącą przepukliną pośrodkową, z powodu ubytku przepukliny wszczepiono trokar nerwu wzrokowego. Zbliżano się najpierw z jednej strony, a następnie z przeciwnej strony. Po otwarciu otrzewnej, wypreparowaniu przestrzeni przedotrzewnowej i zmniejszeniu zawartości przepukliny założono siatkę polipropylenową (Prolene®, Ethicon Johnson & Johnson) o wymiarach 15 x 12 centymetrów, zakrywającą ujście mięśniowo-otrzewnowe od spojenia łonowego przyśrodkowo do kolce biodrowe przednio-górne w bok. U pacjentów z obustronną przepukliną zakładano dwie siatki, odpowiednio po jednej z każdej strony, powyżej linii pośrodkowej. Siatkę mocowano za pomocą tuckerów wykonanych z materiału resorbowalnego (Securetrap®) lub niewchłanialnego (Protack®) zgodnie z preferencjami chirurga prowadzącego zabieg. Otrzewną zamknięto szwem ciągłym z materiału wolnowchłanialnego (Vycril®) lub szwem kolczastym wolno wchłanialnym (Stratafix®). Miejscowy naciek wszystkich ran wykonano ropiwakainą w dawce 3 mg/kg.

Czas operacji rejestrowano jako zmienne śródoperacyjne, które zdefiniowano jako minuty od przygotowania pola operacyjnego do zamknięcia skóry; rodzaj przepukliny wg klasyfikacji Nyhusa oraz występowanie powikłań śródoperacyjnych.

Po zakończeniu zabiegu pacjenci zostali przeniesieni na salę pooperacyjną. W okresie rekonwalescencji pooperacyjnej stosownie do potrzeb ustalono schemat leczenia przeciwbólowego. Ratunki były prowadzone zgodnie z oceną pielęgniarki i prowadzącego anestezjologa i składały się z następujących poziomów:

• Poziom pierwszy: ketorolak 30 mg EV lub diklofenak 75 mg EV. U chorych z obniżoną filtracją kłębuszkową stosowano paracetamol 1000 mg EV.
• Poziom drugi: morfina 1 - 3 mg EV. Po spełnieniu wymagań przewodnika chirurgii ambulatoryjnej Asociación Argentina de Cirugía wymienionych w tabeli nr 1 pacjentkę wypisano ze szpitala. To samo należało do odpowiedzialnego chirurga, który ustnie i pisemnie przekazywał wskazania pozabiegowe, potwierdzając ich zrozumienie przez pacjentkę i osobę towarzyszącą.

Rejestrowano długość pobytu na oddziale, konieczność podawania leków przeciwbólowych w trakcie jego trwania oraz dolegliwości bólowe w wizualnej skali analogowej (EVA) przy wypisie.

Wykonalność wyrażono jako odsetek pacjentów, którzy zostali skierowani z oddziału chirurgii ambulatoryjnej.

Dane dotyczące powikłań pooperacyjnych zebrano prospektywnie za pomocą kontroli ambulatoryjnych, które wcześniej określono na 7, 30, 180 i 360 dni. Dzieli się je na wczesne (do 30 dnia zabiegu) i późne. Pierwsza obejmowała surowicę, zakażenie miejsca operowanego i krwiak; i późnych przepuklin trokarowych, nawrotów i bólu pooperacyjnego. Przewlekły ból pooperacyjny to taki, który utrzymuje się dłużej niż trzeci miesiąc po zabiegu.

W pierwszej ambulatoryjnej konsultacji kontrolnej po 7 dniach pacjenci zostali poproszeni o ocenę stopnia zadowolenia z zabiegu poprzez wybranie jednej z czterech kategorii: niezadowolony, niezbyt zadowolony, zadowolony i bardzo zadowolony Do badania kosztów oprócz leczenia ambulatoryjnego Do analizy włączono tych pacjentów, którzy w analizowanym okresie byli poddani laparoskopowej operacji przepukliny pachwinowej w warunkach szpitalnych. W ten sposób powstały dwa działy badań, jeden odpowiadający pacjentom operowanym w trybie ambulatoryjnym, a drugi pacjentom operowanym w trybie szpitalnym.

Ponieważ jest to zabieg chirurgiczny wykonywany w ramach innego reżimu szpitalnego, przeprowadzono badanie minimalizacji kosztów, porównując średni koszt wykonania zabiegu ambulatoryjnego z kosztem przyjęcia.

Rozpatrując sytuację ekonomiczną República Argentina w badanym okresie (dewaluacja wagi peso argentino o 100% i inflacja o około 30% rocznie) przyjęto pacjentów operowanych w sposób ciągły w okresie od grudnia 2016 do kwietnia 2017, co stanowi średnią badanego okresu, jako reprezentatywne próby każdej branży. Dla każdego pacjenta rejestrowano w bazie danych czas operacji, czas przebywania w ambulatoryjnej sali wybudzenia anestezjologicznego lub sali hospitalizacji oraz czas hospitalizacji pooperacyjnej.

Materiały stosowane podczas operacji i znieczulenia były wcześniej standaryzowane, tak aby wszyscy pacjenci poddawani temu zabiegowi korzystali z tych samych środków.

Dział kosztów Hospital Italiano de Buenos Aires był odpowiedzialny za zbieranie kosztów każdego z tych pacjentów. Podzielono je na koszty stałe na zabieg, na godzinę/salę operacyjną, na godzinę w sali pooperacyjnej chirurgii ambulatoryjnej, na godzinę na sali pooperacyjnej centralnej sali operacyjnej oraz na dzień hospitalizacji.

Koszty zostały obliczone w argentyńskich peso (AP) i przeliczone na dolary amerykańskie (USD) uwzględniając kurs ze stycznia 2017: 1 USD = 16,30 ROCZNIE.

Dane kategoryczne opisano jako procenty, a dane ilościowe jako średnią i odchylenie standardowe lub medianę i rozstęp międzykwartylowy zgodnie z obserwowanym rozkładem. Do porównania średnich zmiennych ilościowych zastosowano test t-Studenta lub test U Manna-Whitneya zgodnie z obserwowanym rozkładem. Dla pozostałych zmiennych zastosowano test chi-kwadrat lub test Fishera. Za istotne uznano p <0,05.

Modele regresji zostały skonstruowane w celu dostosowania do zakłócających potencjałów.