Амбулаторная лапароскопическая паховая герниопластика: анализ осуществимости и стоимости

Проведен ретроспективный анализ проспективной базы данных, в которую были включены все пациенты старше 18 лет, которым лапароскопическая паховая герниопластика была выполнена в период с августа 2015 г. по июнь 2018 г. в отделении амбулаторной хирургии Итальянской больницы Буэнос-Айреса. . То же самое относится к автономной единице, контролируемой медицинским учреждением с госпитализацией, как это установлено Asociación Argentina de Cirugía в Руководстве по организации и процедурах в амбулаторной хирургии.

Лапароскопическая пластика с использованием трансабдоминальной предбрюшинной техники (TAPP) была предложена пациентам с клиническим диагнозом двусторонней паховой грыжи или рецидивной односторонней грыжи, оперированной преимущественно через передний доступ по показаниям к лапароскопической операции, предложенным Европейским обществом герниологов.

Демографические данные пациентов, рассматриваемых для этого исследования, включали: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), риск анестезии по шкале ASA (Американское общество анестезиологов), сопутствующие заболевания, двустороннюю первичную или одностороннюю рецидивную грыжу, наличие в анамнезе предшествующих абдоминальных операций. и ассоциированные срединные грыжи. Детали операции и режим амбулаторной операции, а также возможные послеоперационные осложнения были разъяснены всем пациентам на предоперационной консультации, и было подписано информированное согласие.

Техника анестезии была одинакова для всех. Больных оперировали под общим наркозом. Введение в наркоз проводили пропофолом 2 мг/кг EV и фентанилом 2 мкг/кг EV. Рокуроний 0,6 мг/кг ЭВ использовали для облегчения наложения ларингеальной маски. Уровень анестезии поддерживали воздухом, кислородом, севофлораном 1,5% выдоха и ремифентанилом (0,25 0,5 мкг/кг/мин) исходя из потребности плана больного. Она вентилировалась механически в регулируемом режиме. В качестве интраоперационной анальгезии применяли кеторолак 1 мг/кг в зависимости от функции почек или диклофенак 1 мг/кг у больных с бронхоспазмом в анамнезе. Это было связано с 8 мг дексаметазона. Антибиотикопрофилактику при вводном наркозе проводили цефазолином 2 г/кг ЭВ.

В 100% случаев применялась хирургическая методика ТАРР. Перед переводом в операционную пациента попросили помочиться, чтобы избежать установки мочевого катетера.

В положении больного лежа на спине через пупочный рубец методом закрытой иглы Вереша выполняли пневмоперитонеум. В брюшную полость инсуффлировали давление 12 мм рт. 10-мм троакар был установлен на уровне пупка, а два 5-мм троакара были помещены на обоих флангах вне влагалища прямой мышцы живота. В случае наличия у пациента ассоциированной срединной грыжи устанавливали оптический троакар из-за грыжевого дефекта. Доступ к нему осуществлялся сначала с одной стороны, а затем с контралатеральной. После вскрытия брюшины, рассечения предбрюшинного пространства и вправления грыжевого содержимого накладывали полипропиленовую сетку (Prolene®, Ethicon Johnson & Johnson) размером 15 х 12 см, закрывающую мышечно-гребешковое отверстие от лобкового симфиза медиально, до передневерхняя подвздошная ость сбоку. У пациентов с двусторонней грыжей устанавливали две сетки, по одной с каждой стороны соответственно, выше средней линии. Сетка была зафиксирована с помощью таккеров из рассасывающегося материала (Securetrap®) или нерассасывающегося материала (Protack®) в соответствии с предпочтениями хирурга, проводившего операцию. Брюшину ушивают непрерывным швом из медленно рассасывающегося материала (Vycril®) или медленно рассасывающейся шовной нитью (Stratafix®). Местную инфильтрацию всех ран проводили ропивакаином в дозе 3 мг/кг.

Время операции регистрировали как интраоперационные переменные, которые определяли как минуты от подготовки операционного поля до закрытия кожи; тип грыжи по классификации Найхуса и наличие интраоперационных осложнений.

По окончании процедуры пациентов переводили в послеоперационную палату. В период послеоперационного восстановления по необходимости назначалась схема обезболивания. Спасательные операции проводились в соответствии с оценкой медсестры и лечащего анестезиолога и состояли из следующих уровней:

• Первый уровень: кеторолак 30 мг EV или диклофенак 75 мг EV. У больных со сниженной клубочковой фильтрацией использовали парацетамол 1000 мг EV.
• Второй уровень: морфин 1-3 мг ЭВ. Когда требования руководства по амбулаторной хирургии Asociación Argentina de Cirugía, перечисленные в таблице № 1, были выполнены, пациент был выписан из больницы. Этим же руководил ответственный хирург, который устно и письменно давал послеоперационные показания, подтверждая их понимание больным и сопровождающим.

Регистрировали продолжительность пребывания в отделении, а также необходимость введения анальгетиков при этом и боль по визуально-аналоговой шкале (ВВА) при выписке.

Осуществимость выражается в процентах пациентов, которые были направлены из отделения амбулаторной хирургии.

Данные о послеоперационных осложнениях были собраны проспективно путем амбулаторного контроля, предварительно предусмотренного через 7, 30, 180 и 360 дней. Они подразделяются на ранние (до 30 дней процедуры) и поздние. Первый включал серому, инфекцию области хирургического вмешательства и гематому; грыжи с поздним троакаром, рецидивы и послеоперационные боли. Хроническая послеоперационная боль — это та, которая сохраняется после третьего месяца после процедуры.

На первой амбулаторной контрольной консультации через 7 дней пациентов просили оценить уровень своей удовлетворенности процедурой, выбрав одну из четырех категорий: не удовлетворен, не очень удовлетворен, удовлетворен и очень удовлетворен Для изучения затрат в дополнение к амбулаторным больным , в анализ были включены пациенты, перенесшие лапароскопическую паховую грыжу в стационарных условиях в течение анализируемого периода. Таким образом, были составлены две ветви исследования, одна из которых соответствовала больным, оперированным амбулаторно, а другая больным, оперированным по стационарному режиму.

Поскольку хирургическая процедура проводится в другом стационарном режиме, было проведено исследование по минимизации затрат, принимая во внимание среднюю стоимость выполнения амбулаторной процедуры по сравнению с той же стоимостью, требующей госпитализации.

При рассмотрении экономической ситуации в Аргентинской Республике в исследуемый период (девальвация аргентинского песо на 100 % и инфляция примерно на 30 % в год) были взяты постоянные пациенты, прооперированные в период с декабря 2016 г. по апрель 2017 г., что представляет собой среднее значение исследуемого периода, как репрезентативные выборки каждой отрасли. Для каждого пациента время операции, время пребывания в амбулаторной анестезиологической палате или палате госпитализации, а также время послеоперационной госпитализации регистрировались в базе данных.

Материалы, используемые во время операции и анестезии, были предварительно стандартизированы, чтобы все пациенты, перенесшие эту процедуру, использовали одни и те же ресурсы.

Отдел затрат Итальянской больницы в Буэнос-Айресе отвечал за сбор расходов на каждого из этих пациентов. Они были разделены на фиксированные затраты на процедуру, час на операционную, час в послеоперационной палате амбулаторной хирургии, час в послеоперационной палате центральной операционной и день госпитализации.

Затраты были рассчитаны в аргентинских песо (AP) и конвертированы в доллары США (USD) с учетом обменного курса на январь 2017 года: 1 доллар США = 16,30. ПА.

Категориальные данные описывались как проценты, а количественные данные — как среднее значение и стандартное отклонение или медиана и межквартильный диапазон в соответствии с наблюдаемым распределением. Для сравнения средних значений количественных переменных использовали критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни в соответствии с наблюдаемым распределением. Для остальных переменных использовали критерий хи-квадрат или критерий Фишера. Значение р<0,05 считалось значимым.

Регрессионные модели были построены для корректировки смешанных потенциалов.