Hjerte- og immuncellefunksjon ved preeklampsi

Studere design

Det overordnede målet med den kliniske observasjonsstudien er å finne ut om den pro-inflammatoriske immuncellefenotypen observert hos kvinner med svangerskapsforgiftning (PE) kan korreleres med hjertefunksjon under og etter graviditet og i postpartumperioden.

Studieteamet vil bestå av Dr Alice Christensen (PhD-kandidat), som vil samtykke pasienter i studiegruppen og utføre de kliniske og laboratoriemessige aspektene av studien; Dr Suchita Nadkarni (primær veileder) som vil føre tilsyn med og trene Dr Christensen på alle grunnleggende vitenskapelige aspekter ved studiet; Prof Steve Thornton og Dr Elena Greco (kliniske veiledere) som vil være de obstetriske lederne på studien; Konsulentkardiologer vil inkludere Dr Neha Sekhri som vil være primærkontakt for alle hjerteproblemer, Dr Anna Herrey , som vil føre tilsyn med analysene av bildediagnostikken av studien og Dr Kate Von Klemperer som vil ha kontakt med og gi råd til Dr Christensen ved både The Royal London og Barts Hospitals angående ekkokardiografi (ekko). For dette formål vil ~100 gravide kvinner bli rekruttert fra Royal London Hospital.

Studiepopulasjonen vil bestå av 3 grupper:

1. Preeklamtiske pasienter (34 pasienter)
2. Graviditetsindusert hypertensjon (PIH; 33 pasienter)
3. Friske gravide kvinner (33)

Normotensive og PIH-pasienter vil bli matchet for svangerskapsalder med PE-pasienter. Ekkokardiografi og ikke-kontrast kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR) studier vil bli utført på alle pasienter i studien ved innrullering og 3 måneder post partum, med antagelse om at eventuelle fysiologiske kardiovaskulære endringer relatert til graviditet vil ha forsvunnet innen da. Dr Anna Herrey - en ledende ekspert på CMR hos gravide kvinner vil overse bildeanalysene i studien. Dr Herrey har nylig publisert en artikkel som skisserer sikkerheten ved å utføre CMR hos gravide kvinner og den komparative oppløsningen uten bruk av gadoliniumkontrast (Herrey et al 2019). Hjertefunksjonen vil bli vurdert ved ekkokardiografiundersøkelse som måler ejeksjonsfraksjon, belastning og diastolisk funksjon (samt pulsbølgehastighet). Myokardvevskarakteristika vil bli vurdert med ikke-kontrast CMR (T1 og T2 kartlegging og full volumetrisk vurdering, gullstandarden for LV funksjonsanalyse (Bellenger et al 2000 og Grothues et al 2002)). Enhver pasient i studiegruppen som viser unormale hjerteforandringer 3 måneder etter fødselen vil bli henvist til Dr Sekhri for en 6-måneders oppfølging (under NHS-omsorg på dette tidspunktet). Alle hjerteskanninger vil bli utført som poliklinisk ved Barts Hospital bortsett fra kvinner med alvorlig PE hvor ekkokardiografien vil bli utført ved sengekanten, ved innleggelse på avdelingen. Disse kvinnene vil derfor ikke ha CMR-studier ved innskrivning, men vil bli invitert til å delta på oppfølgingen ved 3 måneder for CMR- og ekkokardiografistudier.

Tidstilpassede blodprøver vil bli tatt fra pasienter for å vurdere immuncellefenotyper. Plasmaprøver vil bli samlet inn for analyser av hjertespesifikke faktorer (BNP, troponin) samt måling av steroidhormoner (progesteron og østradiol), og løselige inflammatoriske og antiinflammatoriske mediatorer. For å begrense skjevhet i studien vil alle CMR-bildeanalyser (utført av Dr Herrey) bli blindet. Dr Sekhri vil være tilgjengelig for andre rapportering for å vurdere interobservatørvariabiliteten til CMR-studiene. Skulle det vise seg noen forskjell mellom tidlig og sent oppstått PE (PE som utvikler seg henholdsvis før og etter 34 ukers svangerskap), vil undergrupper analyseres innenfor PE-gruppen. Denne innledende pilotstudien vil informere kraftberegninger for videre studier i tidlig og sen sykdom.

Studieprosedyrer

Oppfølgingsprosedyrer

Alle pasienter som rekrutteres til studien, bortsett fra de med alvorlig PE, vil bli fulgt opp som polikliniske pasienter ved The Royal London og vil bli bedt om å delta på et sykehusbesøk ved Barts Hospital for CMR-studier.

Deltakeruttak

Deltakerne vil ha muligheten til å sende inn en skriftlig anmodning om å bli trukket fra prøven når som helst. Deltakere vil også ha muligheten til å trekke tilbake samtykke fra videre deltakelse, i hvilket tilfelle ingen ytterligere data vil bli samlet inn for inkludering. I det uheldige tilfellet at en deltaker mister kapasitet, vil den innsamlede informasjonen fortsette å bli brukt, men ingen ytterligere data vil bli registrert.

Etterforskerne vil også spørre deltakerne om de kan beholde kontaktinformasjonen sin slik at etterforskerne kan kontakte dem for å ta del i fremtidig forskning knyttet til nåværende studie. Denne forespørselen vil bli spurt på samtykkeskjemaet.

Definisjon av studieslutt

Slutten av studien vil bli definert ved å oppnå foreslåtte pasientantall per pasientgruppe (skissert ovenfor).

Statistiske betraktninger

Siden dette vil være en pilotstudie, kan ikke etterforskerne utføre effektberegninger på antall pasienter som trengs. Tallene for hver pasientgruppe er valgt basert på det realistiske antallet pasienter som de mener kan rekrutteres i løpet av den første 1 års perioden og påfølgende oppfølgingsstudier på disse pasientene.

Analysemetode

Med støtte fra vårt lokale NIHR-bioinformatikk- og biodepotanlegg (http://www.whri.qmul.ac.uk/core-facilities/nihr-bioinformatics-and-bio-repository), vil flere parametere bli analysert ved hjelp av flere gruppesammenligninger (ANOVAer) for å øke kraften. For å begrense skjevhet i studien vil alle CMR-bildeanalyser (gjort av Dr Herrey og Dr Sekhri) bli blindet, og interobservatørvariabilitet vil bli målt.

Etterforskerne vil bruke flowcytometri for å analysere immuncellefenotype. Dette er en veletablert metode. Dr. Nadkarnis laboratorium har tilgang til et kjerneanlegg for flowcytometri, som har maskiner som kan identifisere opptil 12 fenotypiske markører på en gitt celle. Videre har Dr Nadkarni, sjefsetterforskeren, og hennes gruppe, lang erfaring med fenotyping av immunceller ved bruk av denne metoden. De viktigste fordelene er:

1. Det er gullstandarden for fenotyping av immunceller
2. En minimal mengde blod er nødvendig (maks 200 μls)
3. Antistoffer er kommersielt tilgjengelige og har blitt omfattende validert av oss selv og andre
4. Dr. Nadkarni har utviklet en høy gjennomstrømningsmetode for å analysere mange prøver samtidig, og dermed minimere håndteringsfeil

Alle prøver vil bli behandlet og analysert innen 1 time etter prøvetaking for å minimere nedbrytning av proteiner på overflaten av immuncellene.

Etterforskerne foreslår også å se på sirkulerende faktorer i plasmaet, og dette vil bli utført ved hjelp av kommersielt tilgjengelige ELISA-sett.

Det primære endepunktet vil være å avgjøre om det er en korrelasjon mellom avvikende immuncellefenotyper og unormal hjertefunksjon innenfor vår preeklampsi-pasientkohort, sammenlignet med normale friske og PIH-grupper. Videre vil det bli gjennomført analyser for å finne statistisk signifikante hjertefunksjonelle og fenotypiske forskjeller mellom våre preeklampte- og PIH-pasientkohorter, noe som vil forbedre vår forståelse av hjertefunksjon mellom pasientgruppene.

Etikk

Søknad om gjeldende studie venter etter innlevering. Informert samtykke vil bli innhentet og registrert som beskrevet ovenfor. Godtgjørelser for spesielle grupper er beskrevet ovenfor.

Tilfeldige funn

Dersom det skulle oppstå tilfeldige funn av klinisk betydning i løpet av studien, vil deltakernes fastlege og klinisk omsorgsteam bli informert. Samtykke til å kontakte fastlegen vil bli innhentet under innmeldingsprosessen.

Årlig sikkerhetsrapportering

CI vil sende en årlig fremdriftsrapport til REC og sponsoren ved å bruke HRA-malen på årsdagen for RECs "gunstige mening".

Dataledelse

Alle data som genereres vil bli lagret i et Excel-regneark som kombinerer kliniske data og laboratoriedata. Regnearket vil være passordbeskyttet lagret med en sikker harddisk på en beskyttet datamaskin. Tilgang til passord og data vil være på et strengt behov for å vite-basis. Et fullstendig revisjonsspor vil være på plass.

Kildedata

Kildedata for denne studien vil bestå av innledende diagnoser av svangerskapsforgiftning eller svangerskapsindusert hypertensjon, som vil bli innhentet fra obstetrisk omsorgsteam, ledet av Dr Elena Greco ved Royal London. Disse vil være i form av blodprøvesvar og/eller skannede bilder av svangerskapet.

Påfølgende kildedata vil være CMR-bilder tatt ved det første tidspunktet (diagnoser av svangerskapsforgiftning og svangerskapsaldersmatchede kontroller) og oppfølgende CMR-bildedata ved det andre tidspunktet for studien (3 måneder etter fødsel). I tillegg til CMR-bilder vil det også innhentes kildedata fra laboratoriets fenotyping av blodprøver tatt fra pasienter på tidspunktene nevnt ovenfor.

Etterforskere som er direkte involvert i studien vil ha tilgang til kildedataene. I noen tilfeller, der det anses som best for pasienten og deres pågående behandling, kan klinikere søke råd fra andre eksperter, som kan kreve deres tilgang til kildedataene.

konfidensialitet

Etterforskerne vil foreta pseudorandomisering, der pasienten kun kan identifiseres ved sitt sykehusnummer. Siden dette vil være en oppfølgingsstudie, må etterforskerne koble pasienten, og denne studien vil derfor ikke være fullstendig anonymisert.

Oppbevaring og arkivering

Studiedataene og dokumentasjonen vil bli arkivert i samsvar med relevante forskriftskrav og SOP-er for stedet.

En unik alfanumerisk pasientidentifikator vil bli tildelt hver deltaker ved starten av studien. Data vil bli lagret ved hjelp av de unike deltakeridentifikatorene i en sikker database. Data vil ikke bli lagret på personlige datamaskiner. Konfidensielle dokumenter vil bli oppbevart i et låst skap plassert i et sikkert rom. Kliniske notater vil bli håndtert i henhold til tillitsprotokoll. Data Protection Act og NHS konfidensialitetskodeks vil bli overholdt gjennom hele denne studien. Data kan deles med medlemmer av det kliniske teamet for å tillate pågående klinisk behandling.

GCP-retningslinjer krever at etterforskeren eller institusjonen opprettholder alle saksrapportskjemaer og alle kildedokumenter som støtter dataene samlet inn fra hver deltaker pluss all prøvedokumentasjon. Tiltak vil bli iverksatt for å forhindre utilsiktet eller for tidlig ødeleggelse av disse dokumentene. Viktige dokumenter må oppbevares i minst 20 år. Det er sponsorens ansvar å informere etterforskeren når disse dokumentene ikke lenger skal oppbevares. Dersom ansvarlig etterforsker går av med pensjon eller slutter i institusjonen, må ansvaret for dokumentasjonen overføres til en person som godtar varetekten.

Prøveforberedelse og innsamling

Blodprøver for å vurdere immuncellers fenotyper vil bli samlet inn fra pasienter som har lest informasjonsarket og signert samtykkeskjemaet. på dagen for hjerte-MR. Et maksimalt volum på 15 ml vil tas fra pasienten til enhver tid og samles i natriumsitratrør.

Laboratorieprosedyrer

Flertallet av blodprøvene vil gjennomgå fenotypiske analyser ved bruk av flowcytometrimetoden. Kort fortalt vil 50 mikroliter blod merkes med kommersielt tilgjengelige antistoffer som er konjugert til flurokromer som kan påvises med lasere på flowcytometeret. Spesialisert programvare vil muliggjøre analyser av vurderingen av fenotypiske markører som uttrykkes på immunceller.

Prøvene vil også bli isolert for spesifikke immunceller inkludert nøytrofiler og T-celler, som vil bli lagret i en sikker -80oC fryser og kan senere brukes til genetisk testing, inkludert neste generasjons og hele genomsekvensering. Slik dyp sekvensering vil tillate oss å vurdere genetiske endringer som kan oppstå ved siden av de fenotypiske endringene i immuncellene.

Plasma vil også bli samlet inn fra disse prøvene for å vurdere sirkulerende faktorer, for å bli vurdert av kommersielt tilgjengelige sett.

Prøvelagring og overføring

Blodprøver vil bli tatt av stipendiat Dr. Alice Christensen ved Barts hjertesenter, hvor hjerte-MR skal utføres. Prøver vil bli lagret i et NHS-kjøleskap frem til overføring til laboratoriet. Barts Heart Center er maksimalt ti minutters gange til William Harvey Research Institute hvor laboratoriet er basert. Prøver vil bli overført av Dr. Christensen til laboratoriet ved hjelp av sikre prøveoverføringsbokser for å bringes til laboratoriet. Alle blodprøver vil bli behandlet innen en time etter innsamling.

Sikkerhetsrapportering

På grunn av denne studiens observasjonelle natur og design, vil sikkerhetsrapportering av uønskede hendelser ikke forekomme.

Overvåking og revisjon

Sponsoren eller delegaten beholder retten til å revidere ethvert studie, studiested eller sentralt anlegg. I tillegg kan enhver del av studien bli revidert av finansierne der det er aktuelt.

Overvåking på stedet vil bli utført i henhold til studieovervåkingsplanen. Overvåking vil inkludere kildedataverifisering.

Overvåking av senteret kan utføres av en eller flere utdannede studiemonitorer for å verifisere studiedokumentasjonen.