Herz- und Immunzellfunktion bei Präeklampsie

Studiendesign

Das übergeordnete Ziel der klinischen Beobachtungsstudie besteht darin festzustellen, ob der bei Frauen mit Präeklampsie (PE) beobachtete entzündungsfördernde Immunzellphänotyp mit der Herzfunktion während und nach der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt korreliert werden kann.

Das Studienteam besteht aus Dr. Alice Christensen (Doktorandin), die Patienten innerhalb der Studiengruppe zustimmt und die klinischen und Laboraspekte der Studie durchführt; Dr. Suchita Nadkarni (Hauptbetreuerin), die Dr. Christensen in allen grundlegenden wissenschaftlichen Aspekten der Studie beaufsichtigen und schulen wird; Prof. Steve Thornton und Dr. Elena Greco (klinische Betreuer), die die geburtshilflichen Leiter der Studie sein werden; Zu den beratenden Kardiologen gehören Dr. Neha Sekhri, die die Hauptansprechpartnerin für alle Herzprobleme sein wird, Dr. Anna Herrey, die die Analysen des bildgebenden Aspekts der Studie beaufsichtigen wird, und Dr. Kate Von Klemperer, die mit Dr. Christensen von The Royal London zusammenarbeitet und sie berät und Barts Hospitals bezüglich Echokardiographie (Echo). Zu diesem Zweck werden etwa 100 schwangere Frauen vom Royal London Hospital rekrutiert.

Die Studienpopulation besteht aus 3 Gruppen:

1. Präeklamptische Patienten (34 Patienten)
2. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (PIH; 33 Patientinnen)
3. Gesunde Schwangere (33)

Normotensive und PIH-Patientinnen werden hinsichtlich des Gestationsalters mit PE-Patientinnen abgeglichen. Echokardiographie- und kardiovaskuläre Magnetresonanzstudien (CMR) ohne Kontrastmittel werden bei allen Patienten in die Studie bei der Aufnahme und 3 Monate nach der Geburt durchgeführt, unter der Annahme, dass alle physiologischen kardiovaskulären Veränderungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft bis dahin abgeklungen sind. Dr. Anna Herrey – eine führende Expertin für CMR bei Schwangeren – wird die Bildanalysen in der Studie beaufsichtigen. Dr. Herrey hat kürzlich ein Papier veröffentlicht, in dem die Sicherheit der Durchführung von CMR bei schwangeren Frauen und die vergleichbare Auflösung ohne die Verwendung von Gadolinium-Kontrast dargestellt werden (Herrey et al. 2019). Die Herzfunktion wird durch eine echokardiographische Untersuchung beurteilt, bei der die Ejektionsfraktion, Belastung und diastolische Funktion (sowie die Pulswellengeschwindigkeit) gemessen werden. Die Eigenschaften des Myokardgewebes werden mit CMR ohne Kontrastmittel beurteilt (T1- und T2-Mapping und vollständige volumetrische Beurteilung, der Goldstandard für die LV-Funktionsanalyse (Bellenger et al. 2000 und Grothues et al. 2002)). Jeder Patient innerhalb der Studiengruppe, der 3 Monate nach der Geburt abnormale Herzveränderungen aufweist, wird für eine 6-monatige Nachsorge an Dr. Sekhri überwiesen (zu diesem Zeitpunkt unter NHS-Betreuung). Alle Herzscans werden ambulant im Barts Hospital durchgeführt, mit Ausnahme von Frauen mit schwerer Lungenembolie, bei denen die Echokardiographie bei der Aufnahme auf der Station am Krankenbett durchgeführt wird. Daher haben diese Frauen bei der Einschreibung keine CMR-Studien, werden aber eingeladen, an der Nachuntersuchung nach 3 Monaten für CMR- und Echokardiographie-Studien teilzunehmen.

Den Patienten werden zeitlich abgestimmte Blutproben entnommen, um die Phänotypen der Immunzellen zu beurteilen. Plasmaproben werden für die Analyse herzspezifischer Faktoren (BNP, Troponin) sowie zur Messung von Steroidhormonen (Progesteron und Östradiol) und löslichen Entzündungs- und Antientzündungsmediatoren entnommen. Um Verzerrungen innerhalb der Studie zu begrenzen, werden alle CMR-Bildanalysen (durchgeführt von Dr. Herrey) verblindet. Dr. Sekhri wird für einen zweiten Bericht zur Verfügung stehen, um die Interobserver-Variabilität der CMR-Studien zu bewerten. Sollte sich ein Unterschied zwischen früh- und spät einsetzender LE (LE, die sich vor bzw. nach der 34. Schwangerschaftswoche entwickelt) zeigen, werden Untergruppen innerhalb der PE-Gruppe analysiert. Diese erste Pilotstudie wird Power-Berechnungen für weitere Studien zu früh- und spät einsetzenden Krankheiten liefern.

Studienablauf

Folgeverfahren

Alle für die Studie rekrutierten Patienten, mit Ausnahme derer mit schwerer PE, werden ambulant im The Royal London nachuntersucht und gebeten, an einem Krankenhausbesuch im Barts Hospital für CMR-Studien teilzunehmen.

Rücktritt des Teilnehmers

Die Teilnehmer haben die Möglichkeit, jederzeit einen schriftlichen Antrag auf Rückzug aus der Studie zu stellen. Die Teilnehmer haben auch die Möglichkeit, ihre Zustimmung zu einer weiteren Teilnahme zu widerrufen, wobei in diesem Fall keine weiteren Daten zur Aufnahme erhoben werden. Im unglücklichen Fall, dass ein Teilnehmer seine Kapazität verliert, werden die gesammelten Informationen weiter verwendet, aber es werden keine weiteren Daten aufgezeichnet.

Die Forscher werden die Teilnehmer auch fragen, ob sie ihre Kontaktinformationen aufbewahren können, damit die Forscher sie kontaktieren können, um an zukünftigen Forschungsarbeiten im Zusammenhang mit der aktuellen Studie teilzunehmen. Diese Anfrage wird auf dem Einwilligungsformular gestellt.

Definition des Studienendes

Das Ende der Studie wird durch das Erreichen der vorgeschlagenen Patientenzahlen pro Patientengruppe (oben beschrieben) definiert.

Statistische Überlegungen

Da dies eine Pilotstudie sein wird, können die Forscher keine Power-Berechnungen für die Anzahl der benötigten Patienten durchführen. Die Zahlen für jede Patientengruppe wurden basierend auf der realistischen Anzahl von Patienten ausgewählt, von denen sie glauben, dass sie über den anfänglichen Zeitraum von 1 Jahr und nachfolgende Folgestudien an diesen Patienten rekrutiert werden können.

Analysemethode

Mit der Unterstützung unserer lokalen NIHR-Bioinformatik- und Bio-Repository-Einrichtung (http://www.whri.qmul.ac.uk/core-facilities/nihr-bioinformatics-and-bio-repository) werden mehrere Parameter unter Verwendung mehrerer analysiert Gruppenvergleiche (ANOVAs) zur Leistungssteigerung. Um Verzerrungen innerhalb der Studie zu begrenzen, werden alle CMR-Bildanalysen (durchgeführt von Dr. Herrey und Dr. Sekhri) verblindet und die Variabilität zwischen Beobachtern gemessen.

Die Forscher werden die Durchflusszytometrie verwenden, um den Phänotyp der Immunzellen zu analysieren. Dies ist eine etablierte Methode. Das Labor von Dr. Nadkarni hat Zugang zu einer Kerneinrichtung für Durchflusszytometrie, die über Maschinen verfügt, die bis zu 12 phänotypische Marker auf jeder gegebenen Zelle identifizieren können. Darüber hinaus verfügen Dr. Nadkarni, die leitende Forscherin, und ihre Gruppe über umfangreiche Erfahrung in der Phänotypisierung von Immunzellen mit dieser Methode. Die wichtigsten Vorteile sind:

1. Es ist der Goldstandard für die Phänotypisierung von Immunzellen
2. Es wird eine minimale Menge Blut benötigt (max. 200 μl)
3. Antikörper sind im Handel erhältlich und wurden von uns und anderen umfassend validiert
4. Dr. Nadkarni hat eine Hochdurchsatzmethode entwickelt, um viele Proben gleichzeitig zu analysieren und dadurch Handhabungsfehler zu minimieren

Alle Proben werden innerhalb von 1 Stunde nach der Probenentnahme verarbeitet und analysiert, um den Abbau von Proteinen auf der Oberfläche der Immunzellen zu minimieren.

Die Forscher schlagen auch vor, zirkulierende Faktoren im Plasma zu untersuchen, und dies wird unter Verwendung von im Handel erhältlichen ELISA-Kits durchgeführt.

Der primäre Endpunkt wird die Bestimmung sein, ob es eine Korrelation zwischen abweichenden Immunzellphänotypen und abnormaler Herzfunktion innerhalb unserer Präeklampsie-Patientenkohorte im Vergleich zu normalen gesunden und PIH-Gruppen gibt. Darüber hinaus werden Analysen durchgeführt, um statistisch signifikante kardiale funktionelle und phänotypische Unterschiede zwischen unseren präeklamptischen und PIH-Patientenkohorten zu finden, die unser Verständnis der Herzfunktion zwischen den Patientengruppen verbessern werden.

Ethik

Die Bewerbung für die aktuelle Studie ist nach Einreichung hängig. Die Einwilligung nach Aufklärung wird wie oben beschrieben eingeholt und aufgezeichnet. Zulagen für besondere Gruppen sind oben aufgeführt.

Nebenbefunde

Sollten im Laufe der Studie zufällige Befunde von klinischer Bedeutung auftreten, werden der Hausarzt und das klinische Behandlungsteam der Teilnehmer informiert. Die Zustimmung zur Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt wird während des Registrierungsprozesses eingeholt.

Jährliche Sicherheitsberichterstattung

Der CI wird dem REC und dem Sponsor einen jährlichen Fortschrittsbericht unter Verwendung der HRA-Vorlage am Jahrestag der „befürwortenden Stellungnahme“ des REC zusenden.

Datenmanagement

Alle generierten Daten werden in einer Excel-Tabelle gespeichert, die klinische und Labordaten kombiniert. Die Tabelle wird passwortgeschützt auf einer sicheren Festplatte auf einem geschützten Computer gespeichert. Der Zugriff auf das Passwort und die Daten erfolgt streng nach dem Need-to-Know-Prinzip. Es wird ein vollständiger Audit-Trail erstellt.

Quelldaten

Die Quelldaten für diese Studie umfassen Erstdiagnosen von Präeklampsie oder schwangerschaftsinduziertem Bluthochdruck, die vom Geburtshilfeteam unter der Leitung von Dr. Elena Greco im Royal London eingeholt werden. Diese werden in Form von Bluttestergebnissen und/oder Scanbildern der Schwangerschaft vorliegen.

Nachfolgende Quelldaten sind CMR-Bilder, die zum Anfangszeitpunkt (Diagnose von Präeklampsie und Kontrollen im Gestationsalter) aufgenommen wurden, und Follow-up-CMR-Bilddaten zum 2. Zeitpunkt der Studie (3 Monate nach der Geburt). Neben CMR-Bildern werden auch Quelldaten aus der Laborphänotypisierung von Blutproben gewonnen, die Patienten zu den oben genannten Zeitpunkten entnommen wurden.

Forscher, die direkt an der Studie beteiligt sind, haben Zugang zu den Quelldaten. In einigen Fällen, in denen es für den Patienten und seine laufende Versorgung als am besten erachtet wird, können Kliniker den Rat anderer Experten einholen, die möglicherweise ihren Zugang zu den Quelldaten erfordern.

Vertraulichkeit

Die Prüfärzte werden eine Pseudorandomisierung vornehmen, wobei der Patient nur über seine Krankenhausnummer identifizierbar ist. Da es sich um eine Folgestudie handelt, müssen die Prüfärzte den Patienten verknüpfen, sodass diese Studie nicht vollständig anonymisiert wird.

Aufbewahrung und Archivierung von Aufzeichnungen

Die Studiendaten und Dokumentation werden gemäß den relevanten behördlichen Anforderungen und Standort-SOPs archiviert.

Jedem Teilnehmer wird zu Beginn der Studie eine eindeutige alphanumerische Patientenkennung zugeteilt. Die Daten werden unter Verwendung der eindeutigen Teilnehmerkennungen in einer sicheren Datenbank gespeichert. Es werden keine Daten auf Personalcomputern gespeichert. Vertrauliche Dokumente werden in einem verschlossenen Schrank in einem sicheren Raum aufbewahrt. Klinische Notizen werden gemäß dem Vertrauensprotokoll behandelt. Das Datenschutzgesetz und der NHS-Vertraulichkeitskodex werden während dieser Studie eingehalten. Daten können mit Mitgliedern des klinischen Teams geteilt werden, um eine kontinuierliche klinische Versorgung zu ermöglichen.

Die GCP-Richtlinien verlangen, dass der Prüfer oder die Institution alle Fallberichtsformulare und alle Quelldokumente, die die von jedem Teilnehmer gesammelten Daten unterstützen, sowie alle Studiendokumentationen aufbewahren. Es werden Maßnahmen ergriffen, um eine versehentliche oder vorzeitige Zerstörung dieser Dokumente zu verhindern. Wesentliche Unterlagen sind mindestens 20 Jahre aufzubewahren. Es liegt in der Verantwortung des Sponsors, den Prüfer zu informieren, wenn diese Dokumente nicht mehr aufbewahrt werden müssen. Wenn der verantwortliche Untersuchungsbeauftragte in den Ruhestand tritt oder die Einrichtung verlässt, muss die Verantwortung für die Dokumentation auf eine Person übertragen werden, die ihre Obhut übernimmt

Probenvorbereitung und -sammlung

Blutproben zur Beurteilung der Phänotypen von Immunzellen werden von Patienten entnommen, die das Informationsblatt gelesen und die Einverständniserklärung unterzeichnet haben. am Tag des Herz-MRT. Dem Patienten wird jeweils ein maximales Volumen von 15 ml entnommen und in Natriumcitratröhrchen gesammelt.

Laborverfahren

Der Großteil der Blutproben wird mittels Durchflusszytometrie phänotypisch analysiert. Kurz gesagt werden 50 Mikroliter Blut mit im Handel erhältlichen Antikörpern markiert, die an Fluorchrome konjugiert sind, die mit Lasern auf dem Durchflusszytometer nachgewiesen werden können. Spezialisierte Software wird die Analyse der Bewertung von phänotypischen Markern ermöglichen, die auf Immunzellen exprimiert werden.

Die Proben werden auch auf spezifische Immunzellen, einschließlich Neutrophile und T-Zellen, isoliert, die in einem sicheren Gefrierschrank bei -80 °C gelagert werden und anschließend für Gentests verwendet werden können, einschließlich Sequenzierung der nächsten Generation und des gesamten Genoms. Eine solche Tiefensequenzierung wird es uns ermöglichen, genetische Veränderungen zu beurteilen, die neben den phänotypischen Veränderungen in den Immunzellen auftreten können.

Aus diesen Proben wird auch Plasma entnommen, um zirkulierende Faktoren zu bewerten, die mit handelsüblichen Kits bewertet werden.

Probenlagerung und -transfer

Blutproben werden von der wissenschaftlichen Mitarbeiterin Dr. Alice Christensen im Barts Heart Center entnommen, wo die Herz-MRTs durchgeführt werden sollen. Die Proben werden bis zur Übergabe an das Labor in einem NHS-Kühlschrank gelagert. Das Barts Heart Center ist maximal zehn Gehminuten vom William Harvey Research Institute entfernt, wo sich das Labor befindet. Die Proben werden von Dr. Christensen unter Verwendung von sicheren Probentransferboxen, die ins Labor gebracht werden müssen, an das Labor übertragen. Alle Blutproben werden innerhalb einer Stunde nach der Entnahme verarbeitet.

Sicherheitsberichterstattung

Aufgrund des beobachtenden Charakters und Designs dieser Studie werden keine Sicherheitsberichte über unerwünschte Ereignisse erfolgen.

Überwachung und Prüfung

Der Sponsor oder Beauftragte behält sich das Recht vor, jede Studie, jedes Studienzentrum oder jede zentrale Einrichtung zu auditieren. Darüber hinaus kann jeder Teil der Studie gegebenenfalls von den Geldgebern geprüft werden.

Die Vor-Ort-Überwachung wird gemäß dem Studienüberwachungsplan durchgeführt. Die Überwachung umfasst die Überprüfung der Quelldaten.

Die Überwachung des Zentrums kann von einem oder mehreren ausgebildeten Studienmonitoren durchgeführt werden, um die Studiendokumentation zu überprüfen.