Funkcja komórek serca i układu odpornościowego w stanie przedrzucawkowym

Projekt badania

Ogólnym celem klinicznego badania obserwacyjnego jest ustalenie, czy fenotyp prozapalnych komórek odpornościowych obserwowany u kobiet ze stanem przedrzucawkowym (PE) może być skorelowany z czynnością serca podczas ciąży i po porodzie oraz w okresie poporodowym.

Zespół badawczy będzie się składał z dr Alice Christensen (doktorant), która będzie udzielać zgody pacjentom w ramach grupy badawczej i przeprowadzać kliniczne i laboratoryjne aspekty badania; Dr Suchita Nadkarni (główny przełożony), która będzie nadzorować i szkolić dr Christensena we wszystkich podstawowych naukowych aspektach badania; prof. Steve Thornton i dr Elena Greco (kierownicy kliniczni), którzy będą kierować położnictwem w badaniu; Konsultantami kardiologów będą dr Neha Sekhri, która będzie głównym kontaktem w przypadku jakichkolwiek problemów z sercem, dr Anna Herrey, która będzie nadzorować analizę obrazowego aspektu badania oraz dr Kate Von Klemperer, która będzie współpracować i doradzać dr Christensenowi w Royal London i Barts Hospitals w zakresie echokardiografii (echo). W tym celu około 100 kobiet w ciąży zostanie zrekrutowanych z The Royal London Hospital.

Badana populacja będzie się składać z 3 grup:

1. Pacjenci ze stanem przedrzucawkowym (34 pacjentki)
2. Nadciśnienie indukowane ciążą (PIH; 33 pacjentki)
3. Zdrowe kobiety w ciąży (33)

Pacjenci z normotensją i PIH zostaną dopasowani pod względem wieku ciążowego do pacjentów z PE. Echokardiografia i badania CMR bez kontrastu zostaną przeprowadzone u wszystkich pacjentek w badaniu po włączeniu do badania i 3 miesiące po porodzie, przy założeniu, że wszelkie fizjologiczne zmiany sercowo-naczyniowe związane z ciążą ustąpią do tego czasu. Nad analizami obrazu w badaniu będzie czuwać dr Anna Herrey – czołowa ekspertka CMR kobiet w ciąży. Dr Herrey opublikował niedawno artykuł, w którym przedstawił bezpieczeństwo wykonywania CMR u kobiet w ciąży oraz rozdzielczość porównawczą bez użycia kontrastu zawierającego gadolin (Herrey i wsp. 2019). Czynność serca zostanie oceniona za pomocą badania echokardiograficznego mierzącego frakcję wyrzutową, wysiłek i funkcję rozkurczową (a także prędkość fali tętna). Charakterystyka tkanki mięśnia sercowego zostanie oceniona za pomocą CMR bez kontrastu (mapowanie T1 i T2 oraz pełna ocena wolumetryczna, złoty standard analizy czynności LV (Bellenger i wsp. 2000 oraz Grothues i wsp. 2002)). Każda pacjentka z grupy badanej, u której wystąpią nieprawidłowe zmiany w sercu 3 miesiące po porodzie, zostanie skierowana do dr Sekhri na 6-miesięczną obserwację (w tym momencie pod opieką NHS). Wszystkie badania kardiologiczne będą wykonywane ambulatoryjnie w Barts Hospital, z wyjątkiem kobiet z ciężką PE, gdzie badanie echokardiograficzne będzie wykonywane przy łóżku chorego, po przyjęciu na oddział. W związku z tym kobiety te nie będą miały badań CMR podczas rejestracji, ale zostaną zaproszone na wizytę kontrolną po 3 miesiącach w celu wykonania badań CMR i echokardiografii.

Od pacjentów zostaną pobrane próbki krwi dopasowane czasowo w celu oceny fenotypów komórek odpornościowych. Zostaną pobrane próbki osocza do analizy czynników sercowych (BNP, troponina) oraz oznaczenia hormonów steroidowych (progesteronu i estradiolu) oraz rozpuszczalnych mediatorów zapalnych i przeciwzapalnych. Aby ograniczyć stronniczość w badaniu, wszystkie analizy obrazu CMR (wykonane przez dr Herrey) będą zaślepione. Dr Sekhri będzie dostępny do drugiego zgłoszenia w celu oceny zmienności między obserwatorami badań CMR. Jeśli jakakolwiek różnica stanie się widoczna między PE o wczesnym i późnym początku (PE, która rozwija się odpowiednio przed i po 34 tygodniu ciąży), podgrupy zostaną przeanalizowane w grupie PE. To wstępne badanie pilotażowe dostarczy informacji do obliczeń mocy dla dalszych badań nad wczesnym i późnym początkiem choroby.

Procedury studiów

Procedury następcze

Wszyscy pacjenci włączeni do badania, z wyjątkiem tych z ciężką PE, będą obserwowani jako pacjenci ambulatoryjni w The Royal London i zostaną poproszeni o wizytę w szpitalu Barts Hospital w celu przeprowadzenia badań CMR.

Wycofanie się uczestnika

Uczestnicy będą mieli możliwość złożenia pisemnego wniosku o wycofanie się z badania na każdym etapie. Uczestnicy będą mieli również możliwość wycofania zgody na dalszy udział, w której to sytuacji dalsze dane nie będą gromadzone w celu włączenia. W niefortunnym przypadku, gdy uczestnik straci pojemność, zebrane informacje będą nadal wykorzystywane, ale dalsze dane nie będą rejestrowane.

Badacze zapytają również uczestników, czy mogą zachować swoje dane kontaktowe, aby mogli się z nimi kontaktować w celu wzięcia udziału w przyszłych badaniach związanych z bieżącym badaniem. Ta prośba zostanie umieszczona w formularzu zgody.

Definicja zakończenia studiów

Zakończenie badania zostanie określone poprzez osiągnięcie proponowanej liczby pacjentów na grupę pacjentów (określoną powyżej).

Względy statystyczne

Ponieważ będzie to badanie pilotażowe, badacze nie mogą przeprowadzić obliczeń mocy na podstawie liczby potrzebnych pacjentów. liczby dla każdej grupy pacjentów zostały wybrane na podstawie realistycznej liczby pacjentów, których ich zdaniem można zrekrutować w ciągu początkowego okresu 1 roku i późniejszych badań kontrolnych na tych pacjentach.

Metoda analizy

Przy wsparciu naszego lokalnego bioinformatyki i biorepozytorium NIHR (http://www.whri.qmul.ac.uk/core-facilities/nihr-bioinformatics-and-bio-repository) wiele parametrów zostanie przeanalizowanych przy użyciu wielu porównania grupowe (ANOVA) w celu zwiększenia mocy. Aby ograniczyć stronniczość w badaniu, wszystkie analizy obrazu CMR (wykonane przez dr Herreya i dr Sekhri) zostaną zaślepione, a zmienność między obserwatorami zostanie zmierzona.

Badacze wykorzystają cytometrię przepływową do analizy fenotypu komórek odpornościowych. Jest to dobrze sprawdzona metoda. Laboratorium dr Nadkarni ma dostęp do centrum cytometrii przepływowej, w którym znajdują się maszyny, które mogą zidentyfikować do 12 markerów fenotypowych na dowolnej komórce. Ponadto dr Nadkarni, główny badacz i jej zespół, mają duże doświadczenie w fenotypowaniu komórek odpornościowych przy użyciu tej metody. Kluczowe zalety to:

1. Jest to złoty standard fenotypowania komórek odpornościowych
2. Potrzebna jest minimalna ilość krwi (maks. 200 μl)
3. Przeciwciała są dostępne w handlu i zostały obszernie zweryfikowane przez nas i innych
4. Dr Nadkarni opracował wysokowydajną metodę analizy wielu próbek jednocześnie, minimalizując w ten sposób błędy obsługi

Wszystkie próbki będą przetwarzane i analizowane w ciągu 1 godziny od pobrania próbki, aby zminimalizować degradację białek na powierzchni komórek odpornościowych.

Badacze proponują również przyjrzenie się czynnikom krążącym w osoczu, co zostanie przeprowadzone przy użyciu dostępnych na rynku zestawów ELISA.

Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie ustalenie, czy istnieje korelacja między nieprawidłowymi fenotypami komórek odpornościowych a nieprawidłową czynnością serca w naszej kohorcie pacjentów ze stanem przedrzucawkowym w porównaniu z grupami osób zdrowych i PIH. Ponadto zostaną przeprowadzone analizy w celu znalezienia statystycznie istotnych różnic czynnościowych i fenotypowych serca między naszymi kohortami pacjentów ze stanem przedrzucawkowym i PIH, co poprawi nasze zrozumienie funkcji serca między grupami pacjentów.

Etyka

Wniosek o bieżące badanie oczekuje na rozpatrzenie po złożeniu. Świadoma zgoda zostanie uzyskana i zarejestrowana w sposób opisany powyżej. Dodatki dla grup specjalnych są wyszczególnione powyżej.

Przypadkowe ustalenia

Jeśli w trakcie badania pojawią się jakiekolwiek przypadkowe ustalenia o znaczeniu klinicznym, zostanie o tym poinformowany lekarz pierwszego kontaktu i zespół opieki klinicznej uczestników. Zgoda na kontakt z lekarzem rodzinnym będzie wymagana podczas procesu rejestracji.

Roczne raporty dotyczące bezpieczeństwa

IK prześle roczne sprawozdanie z postępów do KE i sponsora, korzystając z szablonu HRA w rocznicę „pozytywnej opinii” KE.

Zarządzanie danymi

Wszystkie wygenerowane dane będą przechowywane w arkuszu kalkulacyjnym Excel łączącym dane kliniczne i laboratoryjne. Arkusz kalkulacyjny będzie chroniony hasłem przechowywany na bezpiecznym dysku twardym na chronionym komputerze. Dostęp do hasła i danych będzie ściśle ograniczony. Zostanie wprowadzona pełna ścieżka audytu.

Dane źródłowe

Dane źródłowe do tego badania będą obejmowały wstępne rozpoznania stanu przedrzucawkowego lub nadciśnienia indukowanego ciążą, które zostaną uzyskane od zespołu opieki położniczej, kierowanego przez dr Elenę Greco z Royal London. Będą one miały postać wyników badań krwi i/lub skanów ciąży.

Kolejnymi danymi źródłowymi będą obrazy CMR wykonane w początkowym punkcie czasowym (diagnozy stanu przedrzucawkowego i grupy kontrolne dopasowane do wieku ciążowego) oraz dane uzupełniające CMR w drugim punkcie czasowym badania (3 miesiące po porodzie). Oprócz obrazów CMR, dane źródłowe zostaną również uzyskane z fenotypowania laboratoryjnego próbek krwi pobranych od pacjentów w wyżej wymienionych punktach czasowych.

Badacze, którzy są bezpośrednio zaangażowani w badanie, będą mieli dostęp do danych źródłowych. W niektórych przypadkach, gdy zostanie to uznane za najlepsze dla pacjenta i jego bieżącej opieki, klinicyści mogą zasięgnąć porady innych ekspertów, co może wymagać dostępu do danych źródłowych.

Poufność

Badacze przeprowadzą pseudorandomizację, w ramach której pacjent będzie identyfikowany wyłącznie na podstawie numeru szpitalnego. Ponieważ będzie to badanie kontrolne, badacze będą musieli powiązać pacjenta, dlatego badanie to nie będzie całkowicie anonimowe.

Przechowywanie i archiwizacja akt

Dane z badań i dokumentacja będą archiwizowane zgodnie z odpowiednimi wymaganiami regulacyjnymi i procedurami operacyjnymi ośrodka.

Na początku badania każdemu uczestnikowi zostanie przydzielony unikalny alfanumeryczny identyfikator pacjenta. Dane będą przechowywane przy użyciu unikalnych identyfikatorów uczestników w bezpiecznej bazie danych. Dane nie będą przechowywane na komputerach osobistych. Dokumenty poufne będą przechowywane w zamykanej szafce znajdującej się w zabezpieczonym pomieszczeniu. Notatki kliniczne będą przetwarzane zgodnie z protokołem zaufania. Ustawa o ochronie danych i kodeks postępowania dotyczący poufności NHS będą przestrzegane w całym tym badaniu. Dane mogą być udostępniane członkom zespołu klinicznego w celu umożliwienia bieżącej opieki klinicznej.

Wytyczne GCP wymagają, aby badacz lub instytucja przechowywała wszystkie formularze opisów przypadków i wszystkie dokumenty źródłowe potwierdzające dane zebrane od każdego uczestnika oraz całą dokumentację badania. Zostaną podjęte środki zapobiegające przypadkowemu lub przedwczesnemu zniszczeniu tych dokumentów. Niezbędne dokumenty należy przechowywać przez co najmniej 20 lat. Obowiązkiem sponsora jest poinformowanie badacza, kiedy dokumenty te nie muszą już być przechowywane. Jeśli odpowiedzialny badacz przechodzi na emeryturę lub opuszcza instytucję, odpowiedzialność za dokumentację musi zostać przekazana osobie, która przejmie jego opiekę

Przygotowanie i pobieranie próbek

Próbki krwi do oceny fenotypów komórek odpornościowych zostaną pobrane od pacjentów, którzy zapoznali się z ulotką informacyjną i podpisali formularz zgody. w dniu rezonansu magnetycznego serca. Maksymalna objętość 15 ml zostanie pobrana od pacjenta w dowolnym momencie i zebrana do probówek z cytrynianem sodu.

Procedury laboratoryjne

Większość próbek krwi zostanie poddana analizie fenotypowej metodą cytometrii przepływowej. W skrócie, 50 mikrolitrów krwi będzie znakowanych dostępnymi w handlu przeciwciałami sprzężonymi z fluorochromami, które można wykryć za pomocą lasera na cytometrze przepływowym. Specjalistyczne oprogramowanie umożliwi analizę oceny markerów fenotypowych, które ulegają ekspresji na komórkach odpornościowych.

Próbki zostaną również wyizolowane pod kątem specyficznych komórek odpornościowych, w tym neutrofili i limfocytów T, które będą przechowywane w bezpiecznej zamrażarce -80oC i mogą być następnie wykorzystane do badań genetycznych, w tym sekwencjonowania nowej generacji i całego genomu. Takie głębokie sekwencjonowanie pozwoli nam ocenić zmiany genetyczne, które mogą wystąpić wraz ze zmianami fenotypowymi w komórkach odpornościowych.

Z tych próbek zostanie również pobrane osocze w celu oceny czynników krążących, które zostaną ocenione za pomocą dostępnych w handlu zestawów.

Przechowywanie i przenoszenie próbek

Próbki krwi zostaną pobrane przez pracownika naukowego, dr Alice Christensen, w Barts Heart Centre, gdzie mają zostać przeprowadzone rezonanse magnetyczne serca. Próbki będą przechowywane w lodówce NHS do momentu przeniesienia do laboratorium. Barts Heart Center znajduje się maksymalnie dziesięć minut spacerem od Instytutu Badawczego Williama Harveya, w którym znajduje się laboratorium. Próbki zostaną przeniesione przez dr Christensena do laboratorium przy użyciu bezpiecznych pojemników do przenoszenia próbek, które zostaną dostarczone do laboratorium. Wszystkie próbki krwi zostaną przetworzone w ciągu jednej godziny od pobrania.

Raportowanie bezpieczeństwa

Ze względu na obserwacyjny charakter i projekt tego badania nie będą zgłaszane zdarzenia niepożądane związane z bezpieczeństwem.

Monitorowanie i audyt

Sponsor lub delegat zachowuje prawo do audytu dowolnego badania, ośrodka badawczego lub ośrodka centralnego. Ponadto, w stosownych przypadkach, każda część badania może zostać poddana audytowi przez fundatorów.

Monitoring na miejscu będzie prowadzony zgodnie z planem monitoringu badania. Monitoring będzie obejmował weryfikację danych źródłowych.

Monitoring ośrodka może być prowadzony przez przeszkolonego monitora lub monitorów badań w celu weryfikacji dokumentacji badania.