Hjerte- og immuncellefunktion ved præeklampsi

Studere design

Det overordnede formål med det kliniske observationsstudie er at afgøre, om den pro-inflammatoriske immuncellefænotype observeret hos kvinder med præeklampsi (PE) kan korreleres med hjertefunktionen under og efter graviditeten og i postpartum perioden.

Undersøgelsesteamet vil bestå af Dr. Alice Christensen (PhD-kandidat), som vil give samtykke til patienter i undersøgelsesgruppen og udføre de kliniske og laboratoriemæssige aspekter af undersøgelsen; Dr. Suchita Nadkarni (primær vejleder), som vil overvåge og træne Dr. Christensen i alle grundlæggende videnskabelige aspekter af undersøgelsen; Prof Steve Thornton og Dr. Elena Greco (kliniske vejledere), som vil være de obstetriske ledere på undersøgelsen; Konsulentkardiologer vil omfatte Dr. Neha Sekhri, som vil være den primære kontaktperson for alle hjerteproblemer, Dr. Anna Herrey, som vil føre tilsyn med analyserne af billeddiagnostisk aspekt af undersøgelsen og Dr. Kate Von Klemperer, som vil være i kontakt med og rådgive Dr. Christensen på både The Royal London og Barts Hospitaler vedrørende ekkokardiografi (ekko). Til dette formål vil ~100 gravide kvinder blive rekrutteret fra The Royal London Hospital.

Studiepopulationen vil bestå af 3 grupper:

1. Præeklamptiske patienter (34 patienter)
2. Graviditetsinduceret hypertension (PIH; 33 patienter)
3. Raske gravide kvinder (33)

Normotensive og PIH-patienter vil blive matchet for gestationsalder med PE-patienter. Ekkokardiografi og ikke-kontrast kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR) undersøgelser vil blive udført i alle patienter i undersøgelsen ved indskrivning og 3 måneder efter fødslen, ud fra den antagelse, at eventuelle fysiologiske kardiovaskulære ændringer relateret til graviditet vil være løst inden da. Dr. Anna Herrey - en førende ekspert i CMR hos gravide kvinder vil overse billedanalyserne i undersøgelsen. Dr. Herrey har for nylig udgivet et papir, der beskriver sikkerheden ved at udføre CMR hos gravide kvinder og den komparative opløsning uden brug af gadoliniumkontrast (Herrey et al 2019). Hjertefunktionen vil blive vurderet ved ekkokardiografiundersøgelse, der måler ejektionsfraktion, belastning og diastolisk funktion (samt pulsbølgehastighed). Myokardievævskarakteristika vil blive vurderet med ikke-kontrast CMR (T1 og T2 kortlægning og fuld volumetrisk vurdering, guldstandarden for LV funktionsanalyse (Bellenger et al 2000 og Grothues et al 2002)). Enhver patient i undersøgelsesgruppen, som viser unormale hjerteforandringer 3 måneder efter fødslen, vil blive henvist til Dr. Sekhri for en 6-måneders opfølgning (under NHS-pleje på dette tidspunkt). Alle hjertescanninger vil blive udført ambulant på Barts Hospital bortset fra kvinder med svær PE, hvor ekkokardiografien vil blive udført ved sengen, ved indlæggelse på afdelingen. Disse kvinder vil således ikke have CMR-undersøgelser ved indskrivning, men vil blive inviteret til at deltage i opfølgningen efter 3 måneder for CMR- og ekkokardiografiundersøgelser.

Tidssvarende blodprøver vil blive taget fra patienter for at vurdere immuncellefænotyper. Plasmaprøver vil blive indsamlet til analyser af hjertespecifikke faktorer (BNP, troponin) samt måling af steroidhormoner (progesteron og østradiol) og opløselige inflammatoriske og antiinflammatoriske mediatorer. For at begrænse bias i undersøgelsen vil alle CMR-billedanalyser (udført af Dr. Herrey) blive blindet. Dr. Sekhri vil være tilgængelig for anden rapportering for at vurdere interobservatørvariabiliteten af ​​CMR-undersøgelserne. Skulle der vise sig nogen forskel mellem tidligt og sent opstået PE (PE, der udvikler sig henholdsvis før og efter 34 ugers svangerskab), vil undergrupper blive analyseret inden for PE-gruppen. Denne indledende pilotundersøgelse vil informere om effektberegninger for yderligere undersøgelser af tidlig og sen sygdom.

Studieprocedurer

Opfølgningsprocedurer

Alle patienter, der rekrutteres til undersøgelsen, undtagen dem med svær PE, vil blive fulgt op som ambulante patienter på The Royal London og vil blive bedt om at deltage i et hospitalsbesøg på Barts Hospital for CMR-undersøgelser.

Deltagerudmeldelse

Deltagerne vil have mulighed for at indsende en skriftlig anmodning om at blive trukket tilbage fra forsøget på et hvilket som helst tidspunkt. Deltagere vil også have mulighed for at trække samtykke fra yderligere deltagelse tilbage, i hvilket tilfælde der ikke vil blive indsamlet yderligere data til medtagelse. I det uheldige tilfælde, at en deltager mister kapacitet, vil de indsamlede oplysninger fortsat blive brugt, men der vil ikke blive registreret yderligere data.

Efterforskerne vil også spørge deltagerne, om de kan beholde deres kontaktoplysninger, så efterforskerne kan kontakte dem for at deltage i fremtidig forskning relateret til den aktuelle undersøgelse. Denne anmodning vil blive stillet på samtykkeerklæringen.

Definition af studieslut

Slutningen af ​​undersøgelsen vil blive defineret ved at opnå de foreslåede patientantal pr. patientgruppe (skisseret ovenfor).

Statistiske overvejelser

Da dette vil være en pilotundersøgelse, kan efterforskerne ikke udføre effektberegninger på antallet af nødvendige patienter. Tallene for hver patientgruppe er valgt ud fra det realistiske antal patienter, som de mener kan rekrutteres over den indledende 1-års periode og efterfølgende opfølgningsstudier på disse patienter.

Analysemetode

Med støtte fra vores lokale NIHR bioinformatik og bio-depot-facilitet (http://www.whri.qmul.ac.uk/core-facilities/nihr-bioinformatics-and-bio-repository), vil flere parametre blive analyseret ved hjælp af flere gruppesammenligninger (ANOVA'er) for at øge kraften. For at begrænse bias i undersøgelsen vil alle CMR-billedanalyser (udført af Dr. Herrey og Dr. Sekhri) blive blindet, og interobservatørvariabilitet vil blive målt.

Efterforskerne vil bruge flowcytometri til at analysere immuncellernes fænotype. Dette er en veletableret metode. Dr. Nadkarnis laboratorium har adgang til en flowcytometri-kernefacilitet, som har maskiner, der kan identificere op til 12 fænotypiske markører på en given celle. Desuden har Dr. Nadkarni, Chief Investigator, og hendes gruppe, stor erfaring med immuncellefænotypning ved hjælp af denne metode. De vigtigste fordele er:

1. Det er guldstandarden for immuncellefænotyping
2. En minimal mængde blod er nødvendig (maks. 200μls)
3. Antistoffer er kommercielt tilgængelige og er blevet grundigt valideret af os selv og andre
4. Dr. Nadkarni har udviklet en høj gennemløbsmetode til at analysere mange prøver på én gang og derved minimere håndteringsfejl

Alle prøver vil blive behandlet og analyseret inden for 1 time efter prøvetagning for at minimere nedbrydning af proteiner på overfladen af ​​immuncellerne.

Efterforskerne foreslår også at se på cirkulerende faktorer i plasmaet, og dette vil blive udført ved hjælp af kommercielt tilgængelige ELISA-sæt.

Det primære endepunkt vil være at bestemme, om der er en sammenhæng mellem afvigende immuncellefænotyper og abnorm hjertefunktion inden for vores præeklampsipatientkohorte sammenlignet med normale raske og PIH-grupper. Endvidere vil der blive udført analyser for at finde statistisk signifikante hjertefunktionelle og fænotypiske forskelle mellem vores præeklamptiske og PIH patientkohorter, hvilket vil forbedre vores forståelse af hjertefunktion mellem patientgrupperne.

Etik

Ansøgning til den aktuelle undersøgelse afventer efter indsendelse. Informeret samtykke vil blive indhentet og registreret som beskrevet ovenfor. Godtgørelser til særlige grupper er beskrevet ovenfor.

Tilfældige fund

Skulle der opstå tilfældige fund af klinisk betydning i løbet af undersøgelsen, vil deltagerens praktiserende læge og det kliniske plejeteam blive informeret. Samtykke til at kontakte den praktiserende læge vil blive indhentet under tilmeldingsprocessen.

Årlig sikkerhedsrapportering

CI sender en årlig statusrapport til REC og sponsoren ved hjælp af HRA-skabelonen på årsdagen for REC's "gunstige udtalelse".

Datastyring

Alle genererede data vil blive gemt i et Excel-regneark, der kombinerer kliniske data og laboratoriedata. Regnearket vil være adgangskodebeskyttet lagret på en sikker harddisk på en beskyttet computer. Adgang til adgangskoden og data vil være på et strengt behov for at vide-basis. Et komplet revisionsspor vil være på plads.

Kildedata

Kildedata til denne undersøgelse vil omfatte indledende diagnoser af præeklampsi eller graviditetsinduceret hypertension, som vil blive indhentet fra det obstetriske plejeteam, ledet af Dr. Elena Greco ved Royal London. Disse vil være i form af blodprøveresultater og/eller scanningsbilleder af graviditeten.

Efterfølgende kildedata vil være CMR-billeder taget på det indledende tidspunkt (diagnoser af præeklampsi og svangerskabsaldersmatchede kontroller) og opfølgende CMR-billeddata på 2. tidspunkt af undersøgelsen (3 måneder efter fødslen). Ud over CMR-billeder vil kildedata også blive indhentet fra laboratoriets fænotypning af blodprøver taget fra patienter på ovennævnte tidspunkter.

Efterforskere, der er direkte involveret i undersøgelsen, vil have adgang til kildedataene. I nogle tilfælde, hvor det vurderes at være bedst for patienten og dennes igangværende pleje, kan klinikere søge råd fra andre eksperter, som kan kræve deres adgang til kildedataene.

Fortrolighed

Efterforskerne vil foretage pseudorandomisering, hvorved patienten kun kan identificeres ved sit hospitalsnummer. Da dette vil være en opfølgende undersøgelse, skal efterforskerne forbinde patienten, og derfor vil denne undersøgelse ikke blive fuldstændig anonymiseret.

Opbevaring og arkivering

Undersøgelsesdataene og dokumentationen vil blive arkiveret i overensstemmelse med de relevante lovkrav og SOP'er på stedet.

En unik alfanumerisk patientidentifikator vil blive tildelt hver deltager ved starten af ​​undersøgelsen. Data vil blive gemt ved hjælp af de unikke deltageridentifikatorer på en sikker database. Data vil ikke blive gemt på personlige computere. Fortrolige dokumenter vil blive opbevaret i et aflåst skab i et sikkert rum. Kliniske noter vil blive håndteret i henhold til tillidsprotokollen. Databeskyttelsesloven og NHS' fortrolighedskodeks vil blive overholdt gennem hele denne undersøgelse. Data kan deles med medlemmer af det kliniske team for at muliggøre løbende klinisk pleje.

GCP-retningslinjer kræver, at investigatoren eller institutionen vedligeholder alle sagsrapportformularer og alle kildedokumenter, der understøtter de data, der er indsamlet fra hver deltager plus al forsøgsdokumentation. Der vil blive truffet foranstaltninger for at forhindre utilsigtet eller for tidlig ødelæggelse af disse dokumenter. Væsentlige dokumenter skal opbevares i mindst 20 år. Det er sponsorens ansvar at informere efterforskeren, når disse dokumenter ikke længere skal opbevares. Hvis den ansvarlige efterforsker går på pension eller forlader institutionen, skal ansvaret for dokumentationen overføres til en person, der vil acceptere deres forældremyndighed

Prøveforberedelse og indsamling

Blodprøver til vurdering af immuncellefænotyper vil blive indsamlet fra patienter, der har læst informationsarket og underskrevet samtykkeerklæringen. på dagen for hjerte-MR. Et maksimalt volumen på 15 ml vil blive taget fra patienten til enhver tid og opsamlet i natriumcitratrør.

Laboratorieprocedurer

Størstedelen af ​​blodprøverne vil gennemgå fænotypiske analyser ved hjælp af flowcytometrimetoden. Kort fortalt vil 50 mikroliter blod blive mærket med kommercielt tilgængelige antistoffer, der er konjugeret til flurochromer, der kan påvises med lasere på flowcytometeret. Specialiseret software vil muliggøre analyser af vurderingen af ​​fænotypiske markører, der udtrykkes på immunceller.

Prøverne vil også blive isoleret for specifikke immunceller, herunder neutrofiler og T-celler, som vil blive opbevaret i en sikker -80oC fryser og efterfølgende kan bruges til genetisk testning, herunder næste generation og hele genomsekventering. Sådan dyb sekventering vil give os mulighed for at vurdere genetiske ændringer, der kan forekomme sammen med de fænotypiske ændringer i immuncellerne.

Plasma vil også blive indsamlet fra disse prøver for at vurdere cirkulerende faktorer, som skal vurderes af kommercielt tilgængelige kits.

Prøve opbevaring og overførsel

Blodprøver vil blive udtaget af forskningsstipendiat, dr. Alice Christensen, på Barts Hjertecenter, hvor hjerte-MR skal udføres. Prøver vil blive opbevaret i et NHS køleskab indtil overførsel til laboratoriet. Barts Heart Center ligger højst ti minutters gang fra William Harvey Research Institute, hvor laboratoriet er baseret. Prøver vil blive overført af Dr. Christensen til laboratoriet ved hjælp af sikre prøveoverførselskasser, der skal bringes til laboratoriet. Alle blodprøver vil blive behandlet inden for en time efter afhentning.

Sikkerhedsrapportering

På grund af denne undersøgelses observationelle karakter og design vil sikkerhedsrapportering af uønskede hændelser ikke forekomme.

Overvågning og revision

Sponsoren eller delegerede bevarer retten til at revidere enhver undersøgelse, undersøgelsessted eller central facilitet. Derudover kan enhver del af undersøgelsen blive revideret af finansierne, hvor det er relevant.

Overvågning på stedet vil blive udført i henhold til undersøgelsens overvågningsplan. Overvågning vil omfatte kildedataverifikation.

Overvågning af centret kan udføres af en uddannet undersøgelsesmonitor eller -monitorer for at verificere undersøgelsesdokumentationen.