Hart- en immuuncelfunctie bij pre-eclampsie

Studie ontwerp

Het algemene doel van de klinische observationele studie is om te bepalen of het pro-inflammatoire immuuncelfenotype waargenomen bij vrouwen met pre-eclampsie (PE) kan worden gecorreleerd met de hartfunctie tijdens en na de zwangerschap en in de postpartumperiode.

Het onderzoeksteam zal bestaan ​​uit Dr. Alice Christensen (PhD-kandidaat), die de patiënten binnen de onderzoeksgroep toestemming zal geven en de klinische en laboratoriumaspecten van het onderzoek zal uitvoeren; Dr. Suchita Nadkarni (eerste supervisor) die dr. Christensen zal overzien en zal trainen in alle wetenschappelijke basisaspecten van het onderzoek; prof. Steve Thornton en dr. Elena Greco (klinische supervisors) die de verloskundige leiders van de studie zullen zijn; Tot de adviserende cardiologen behoren dr. Neha Sekhri, die het eerste aanspreekpunt zal zijn voor alle hartproblemen, dr. Anna Herrey, die toezicht zal houden op de analyses van het beeldvormingsaspect van het onderzoek en dr. Kate Von Klemperer, die contact zal onderhouden met en advies zal geven aan dr. Christensen in beide The Royal London en Barts Hospitals met betrekking tot echocardiografie (echo). Daartoe zullen ~ 100 zwangere vrouwen worden gerekruteerd uit The Royal London Hospital.

De onderzoekspopulatie zal bestaan ​​uit 3 groepen:

1. Preeclamptische patiënten (34 patiënten)
2. Zwangerschapshypertensie (PIH; 33 patiënten)
3. Gezonde zwangere vrouwen (33)

Normotensieve en PIH-patiënten zullen qua zwangerschapsduur worden gematcht met PE-patiënten. Echocardiografie en cardiovasculaire magnetische resonantie (CMR)-onderzoeken zonder contrast zullen worden uitgevoerd bij alle patiënten in het onderzoek bij inschrijving en 3 maanden na de bevalling, in de veronderstelling dat alle fysiologische cardiovasculaire veranderingen die verband houden met zwangerschap tegen die tijd zullen zijn verdwenen. Dr. Anna Herrey, een vooraanstaand expert op het gebied van CMR bij zwangere vrouwen, zal toezicht houden op de beeldanalyses in het onderzoek. Dr. Herrey heeft onlangs een paper gepubliceerd waarin de veiligheid wordt geschetst van het uitvoeren van CMR bij zwangere vrouwen en de vergelijkende resolutie zonder het gebruik van gadoliniumcontrast (Herrey et al 2019). De hartfunctie zal worden beoordeeld door middel van echocardiografie waarbij de ejectiefractie, rek en diastolische functie (evenals de pulsgolfsnelheid) worden gemeten. Myocardweefselkenmerken zullen worden beoordeeld met niet-contrast CMR (T1- en T2-mapping en volledige volumetrische beoordeling, de gouden standaard voor LV-functieanalyse (Bellenger et al. 2000 en Grothues et al. 2002)). Elke patiënt binnen de onderzoeksgroep die 3 maanden na de bevalling abnormale cardiale veranderingen vertoont, zal worden doorverwezen naar Dr. Sekhri voor een follow-up van 6 maanden (onder NHS-zorg op dit tijdstip). Alle cardiale scans worden poliklinisch uitgevoerd in het Barts Hospital, behalve voor vrouwen met ernstige PE, waar de echocardiografie aan het bed wordt uitgevoerd, bij opname op de afdeling. Deze vrouwen zullen dus geen CMR-onderzoeken ondergaan bij inschrijving, maar zullen worden uitgenodigd voor de follow-up na 3 maanden voor CMR- en echocardiografieonderzoeken.

Bij patiënten zullen bloedmonsters worden genomen die op tijd zijn afgestemd om fenotypes van immuuncellen te beoordelen. Er zullen plasmamonsters worden verzameld voor de analyse van cardiale specifieke factoren (BNP, troponine), evenals voor het meten van steroïde hormonen (progesteron en oestradiol), en oplosbare inflammatoire en ontstekingsremmende mediatoren. Om bias binnen de studie te beperken, zullen alle CMR-beeldanalyses (uitgevoerd door Dr. Herrey) geblindeerd zijn. Dr. Sekhri zal beschikbaar zijn voor tweede rapportage om de variabiliteit tussen waarnemers van de CMR-onderzoeken te beoordelen. Mocht er een verschil blijken tussen vroege en late PE (PE die zich respectievelijk voor en na 34 weken zwangerschap ontwikkelt), dan zullen subgroepen binnen de PE-groep worden geanalyseerd. Deze initiële pilootstudie zal powerberekeningen opleveren voor verdere studies naar vroege en late ziekte.

Studie procedures

Vervolgprocedures

Alle patiënten die voor de studie worden gerekruteerd, behalve degenen met ernstige PE, zullen worden gevolgd als poliklinische patiënten in The Royal London en zullen worden gevraagd om een ​​ziekenhuisbezoek bij te wonen in het Barts Hospital voor CMR-onderzoeken.

Terugtrekking van de deelnemer

Deelnemers hebben de mogelijkheid om in elk stadium een ​​schriftelijk verzoek in te dienen om zich terug te trekken uit het onderzoek. Deelnemers hebben ook de mogelijkheid om hun toestemming voor verdere deelname in te trekken, in welk geval er geen verdere gegevens worden verzameld voor opname. In het ongelukkige geval dat een deelnemer capaciteit verliest, wordt de verzamelde informatie gebruikt, maar worden er geen verdere gegevens vastgelegd.

De onderzoekers zullen de deelnemers ook vragen of ze hun contactgegevens mogen bewaren, zodat de onderzoekers contact met hen kunnen opnemen om deel te nemen aan toekomstig onderzoek met betrekking tot het huidige onderzoek. Dit verzoek wordt gevraagd op het toestemmingsformulier.

Einde van studiedefinitie

Het einde van de studie zal worden bepaald door het behalen van de voorgestelde patiëntenaantallen per patiëntengroep (hierboven beschreven).

Statistische overwegingen

Aangezien dit een pilootstudie zal zijn, kunnen de onderzoekers geen powerberekeningen uitvoeren op het aantal benodigde patiënten. de aantallen voor elke patiëntengroep zijn gekozen op basis van de realistische aantallen patiënten die volgens hen kunnen worden gerekruteerd gedurende de eerste periode van 1 jaar en daaropvolgende vervolgonderzoeken bij deze patiënten.

Methode van analyse

Met de steun van onze lokale NIHR bio-informatica en bio-repository-faciliteit (http://www.whri.qmul.ac.uk/core-facilities/nihr-bioinformatics-and-bio-repository), zullen meerdere parameters worden geanalyseerd met behulp van meerdere groepsvergelijkingen (ANOVA's) om het vermogen te vergroten. Om vertekening binnen het onderzoek te beperken, zullen alle CMR-beeldanalyses (uitgevoerd door Dr. Herrey en Dr. Sekhri) geblindeerd zijn en zal de interobserver-variabiliteit worden gemeten.

De onderzoekers zullen flowcytometrie gebruiken om het fenotype van immuuncellen te analyseren. Dit is een gevestigde methode. Het laboratorium van dr. Nadkarni heeft toegang tot een kernfaciliteit voor flowcytometrie, die machines heeft die tot 12 fenotypische markers op een bepaalde cel kunnen identificeren. Bovendien hebben dr. Nadkarni, de hoofdonderzoeker, en haar groep uitgebreide ervaring met het fenotyperen van immuuncellen met behulp van deze methode. De belangrijkste voordelen zijn:

1. Het is de gouden standaard voor fenotypering van immuuncellen
2. Er is een minimale hoeveelheid bloed nodig (max 200μls)
3. Antilichamen zijn in de handel verkrijgbaar en zijn uitgebreid gevalideerd door onszelf en anderen
4. Dr. Nadkarni heeft een methode met hoge verwerkingscapaciteit ontwikkeld om veel monsters tegelijk te analyseren, waardoor verwerkingsfouten tot een minimum worden beperkt

Alle monsters worden binnen 1 uur na monsterverzameling verwerkt en geanalyseerd om afbraak van eiwitten op het oppervlak van de immuuncellen te minimaliseren.

De onderzoekers stellen ook voor om te kijken naar circulerende factoren in het plasma en dit zal worden uitgevoerd met behulp van in de handel verkrijgbare ELISA-kits.

Het primaire eindpunt zal zijn om te bepalen of er een correlatie bestaat tussen afwijkende immuuncelfenotypes en abnormale hartfunctie binnen ons pre-eclampsie patiëntencohort, in vergelijking met normale gezonde en PIH-groepen. Verder zullen analyses worden uitgevoerd om statistisch significante cardiale functionele en fenotypische verschillen tussen onze pre-eclamptische en PIH-patiëntencohorten te vinden, wat ons begrip van de hartfunctie tussen de patiëntengroepen zal verbeteren.

Ethiek

Aanvraag voor de huidige studie is in behandeling na indiening. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen en geregistreerd zoals hierboven beschreven. Toeslagen voor speciale groepen zijn hierboven beschreven.

Incidentele bevindingen

Mochten zich in de loop van het onderzoek incidentele bevindingen van klinische betekenis voordoen, dan zullen de huisarts en het klinische zorgteam van de deelnemer worden geïnformeerd. Toestemming om contact op te nemen met de huisarts wordt gevraagd tijdens het inschrijvingsproces.

Jaarlijkse veiligheidsrapportage

De CI zal op de verjaardag van het REC "gunstig advies" een Jaarlijks Voortgangsrapport naar het REC en de sponsor sturen met behulp van het HRA-model.

Gegevensbeheer

Alle gegenereerde gegevens worden opgeslagen in een Excel-spreadsheet waarin klinische en laboratoriumgegevens worden gecombineerd. De spreadsheet wordt met een wachtwoord beveiligd en opgeslagen op een beveiligde harde schijf op een beveiligde computer. Toegang tot het wachtwoord en de gegevens is strikt 'need-to-know'. Er zal een volledige audittrail aanwezig zijn.

Data bron

Brongegevens voor deze studie zullen bestaan ​​uit de eerste diagnoses van pre-eclampsie of zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie, die zullen worden verkregen van het verloskundige zorgteam, geleid door dr. Elena Greco van het Royal London. Dit zijn resultaten van bloedonderzoek en/of scanbeelden van de zwangerschap.

Daaropvolgende brongegevens zijn CMR-beelden die zijn genomen op het initiële tijdspunt (diagnoses van pre-eclampsie en zwangerschapsleeftijd-gematchte controles) en follow-up CMR-beeldgegevens op het 2e tijdspunt van het onderzoek (3 maanden na de bevalling). Naast CMR-beelden zullen ook brongegevens worden verkregen uit de laboratoriumfenotypering van bloedmonsters die op de bovengenoemde tijdstippen bij patiënten zijn afgenomen.

Onderzoekers die direct betrokken zijn bij het onderzoek krijgen toegang tot de brongegevens. In sommige gevallen, wanneer dit het beste wordt geacht voor de patiënt en hun voortdurende zorg, kunnen clinici advies inwinnen bij andere experts, die mogelijk toegang tot de brongegevens nodig hebben.

Vertrouwelijkheid

De onderzoekers voeren pseudorandomisatie uit, waarbij de patiënt alleen aan de hand van zijn ziekenhuisnummer kan worden geïdentificeerd. Aangezien dit een vervolgonderzoek zal zijn, zullen de onderzoekers de patiënt moeten koppelen en zal dit onderzoek dus niet volledig geanonimiseerd zijn.

Bewaren en archiveren van documenten

De onderzoeksgegevens en -documentatie worden gearchiveerd in overeenstemming met de relevante wettelijke vereisten en SOP's van de locatie.

Aan het begin van het onderzoek zal aan elke deelnemer een unieke alfanumerieke patiëntidentificatie worden toegewezen. Gegevens worden opgeslagen met behulp van de unieke deelnemer-ID's in een beveiligde database. Gegevens worden niet opgeslagen op personal computers. Vertrouwelijke documenten worden opgeborgen in een afgesloten kast in een beveiligde ruimte. Klinische aantekeningen worden behandeld volgens het vertrouwensprotocol. De Data Protection Act en de NHS-praktijkcode voor vertrouwelijkheid zullen tijdens dit onderzoek worden nageleefd. Gegevens kunnen worden gedeeld met leden van het klinische team om doorlopende klinische zorg mogelijk te maken.

GCP-richtlijnen vereisen dat de onderzoeker of de instelling alle Case Report-formulieren en alle brondocumenten bijhoudt die de verzamelde gegevens van elke deelnemer plus alle onderzoeksdocumentatie ondersteunen. Er zullen maatregelen worden genomen om te voorkomen dat deze documenten per ongeluk of voortijdig worden vernietigd. Essentiële documenten moeten minimaal 20 jaar worden bewaard. Het is de verantwoordelijkheid van de sponsor om de onderzoeker te informeren wanneer deze documenten niet langer bewaard hoeven te worden. Als de verantwoordelijke onderzoeker met pensioen gaat of de instelling verlaat, moet de verantwoordelijkheid voor de documentatie worden overgedragen aan een persoon die de voogdij aanvaardt

Monstervoorbereiding en verzameling

Bloedmonsters om fenotypes van immuuncellen te beoordelen zullen worden afgenomen bij patiënten die het informatieblad hebben gelezen en het toestemmingsformulier hebben ondertekend. op de dag van de cardiale MRI. Er wordt op elk moment een maximaal volume van 15 ml bij de patiënt afgenomen en opgevangen in natriumcitraatbuisjes.

Laboratoriumprocedures

Het merendeel van de bloedmonsters zal fenotypische analyses ondergaan met behulp van de flowcytometriemethode. In het kort zal 50 microliter bloed worden gelabeld met in de handel verkrijgbare antilichamen die zijn geconjugeerd aan fluorochromen die kunnen worden gedetecteerd door lasers op de flowcytometer. Gespecialiseerde software zal analyses mogelijk maken van de beoordeling van fenotypische markers die tot expressie worden gebracht op immuuncellen.

De monsters zullen ook worden geïsoleerd voor specifieke immuuncellen, waaronder neutrofielen en T-cellen, die zullen worden opgeslagen in een veilige vriezer van -80oC en vervolgens kunnen worden gebruikt voor genetische tests, waaronder sequencing van de volgende generatie en het hele genoom. Dergelijke diepe sequencing zal ons in staat stellen om genetische veranderingen te beoordelen die kunnen optreden naast de fenotypische veranderingen in de immuuncellen.

Plasma zal ook uit deze monsters worden verzameld om circulerende factoren te beoordelen, te beoordelen met in de handel verkrijgbare kits.

Opslag en overdracht van monsters

Bloedmonsters zullen worden genomen door de onderzoeksmedewerker, dr. Alice Christensen, in het Barts Heart Centre, waar de cardiale MRI's zullen worden uitgevoerd. Monsters worden bewaard in een NHS-koelkast totdat ze naar het laboratorium worden overgebracht. Barts Heart Centre is maximaal tien minuten lopen naar het William Harvey Research Institute waar het laboratorium is gevestigd. Monsters worden door Dr. Christensen naar het laboratorium overgebracht met behulp van beveiligde monsteroverdrachtdozen die naar het laboratorium worden gebracht. Alle bloedmonsters worden binnen een uur na afname verwerkt.

Veiligheidsrapportage

Vanwege het observationele karakter en de opzet van dit onderzoek, zal er geen veiligheidsrapportage van bijwerkingen plaatsvinden.

Bewaken en auditeren

De sponsor of afgevaardigde behoudt het recht om een ​​studie, studielocatie of centrale faciliteit te controleren. Bovendien kan elk deel van het onderzoek, indien van toepassing, worden gecontroleerd door de financiers.

On-site monitoring zal worden uitgevoerd volgens het studiemonitoringplan. Monitoring omvat verificatie van brongegevens.

Monitoring van het centrum kan worden uitgevoerd door een getrainde studiemonitor of monitoren, om de onderzoeksdocumentatie te verifiëren.