BP Variabilitet på resultatene av hemodialyse vaskulær tilgang

Dysfunksjon i vaskulær tilgang til hemodialyse fortsetter å være en viktig kilde til sykelighet og dødelighet hos pasienter med ESRD1. Etter publiseringen av retningslinjer for kvalitetsinitiativ for dialyseresultater, erstattet endovaskulære intervensjoner gradvis kirurgiske revisjoner som primærbehandling av dysfunksjonell dialysetilgang2. Selv om perkutan transluminal angioplastikk (PTA) kan oppnå en høy suksessrate, er tilbakevendende stenose og trombose vanligvis uunngåelige3, 4. Som et resultat er gjentatte intervensjoner påkrevd og forårsaker en betydelig økonomisk belastning for helsevesenet. Intimal hyperplasi ved utløpsvenen er den vanligste årsaken til dysfunksjon i vaskulær tilgang5. Trombose kan utvikle seg sekundært til utløpsvenøs stenose, men den kan også utvikle seg uten underliggende anatomiske abnormiteter6.

Trombose er den vanligste årsaken til sekundær vaskulær tilgangssvikt (dvs. svikt i fungerende vaskulær tilgang) og er assosiert med luminal stenose i 60 % til 80 % av tilfellene. Men fordi 20 % til 40 % av tilfellene av tilgangstrombose oppstår i fravær av stenose, og fordi ikke alle stenotiske aksesser får trombose, må andre faktorer bidra til tilgangstrombose.7 Blant andre faktorer har lavstrømstilstander sekundært til lavt blodtrykk blitt foreslått for å utløse tilgangstrombose.8 Disse antatte årsakene til tilgangstrombose gir intuitiv mening, men få studier har faktisk undersøkt disse faktorene på en systematisk måte.

Forholdet mellom blodtrykk og tilgangstrombose er komplekst. Svært få studier har tatt for seg dette problemet. I motsetning til den generelle befolkningen, er ikke blodtrykket lineært assosiert med uønskede utfall hos hemodialysepasienter. Tradisjonelt er høyt blodtrykk en velkjent risikofaktor for intimal hyperplasi og trombose. Ikke desto mindre kan lavere BP også føre til redusert tilgangsblodstrøm, som har vist seg å uavhengig forutsi påfølgende tilgangstrombose.9 I tillegg til den statiske komponenten av blodtrykk, er blodtrykksvariabilitet (BPV) nært assosiert med uønskede utfall hos pasienter med eller med risiko for vaskulær sykdom enn "vanlig" BP.10 De kan spille en årsaksrolle i progresjonen av organskader og i utløsning av vaskulære hendelser. BPV er kategorisert som enten lang eller kort sikt, basert på tidsintervallet det vurderes over.11 Langsiktig BPV måles vanligvis som besøk-til-besøk BPV og kan vurderes i intervaller på dager, uker eller måneder. Hos dialysepasienter er langtids-BPV typisk definert på grunnlag av BP-målinger tatt ved starten av hemodialysebehandling (interdialytisk BPV). Kortvarig BPV måles vanligvis ved ambulant BP-overvåking eller under spesifiserte korte tidsintervaller. Blant dialysepasienter kan kortvarig BPV vurderes med tanke på variasjon som oppsto under hemodialysebehandling (intradialytisk BPV).

4 BP-variabilitet er kjent for å være økt hos pasienter med ESRD.12 Blant pasienter som gjennomgår hemodialyse, øker potensielle årsaker til høy BP-variabilitet som baroreseptordysfunksjon, aorta-stivhet og variasjoner i intravaskulært volum, samt plausible utfall som cerebral småkarsykdom, hjerneblødning og plutselig hjertedød sammenlignet med generell befolkning.13, 14 Derfor kan økt BP-variabilitet gi en potensiell forklaring på tilgangstrombose blant pasienter som gjennomgår hemodialyse. Foreløpig har bare én studie av Cheung et al fokusert på effekten av BP-variabilitet. Lavere SBP før og etter dialyse er assosiert med en høyere rate av tilgangstrombose, i samsvar med tidligere studier.15, 16 Enda viktigere er at intradialytisk hypotensjon også er en risikofaktor for tilgangstrombose og kan utgjøre noen av de 20 % til 40 % av tilfellene uten åpenbare strukturelle abnormiteter.16 Likevel skjedde ikke de fleste tilgangstrombotiske hendelser under dialysesesjonen. Det forble uklart om interdialyse BP-variabilitet også er en risikofaktor for vaskulær tilgangstrombose. Svaret på disse spørsmålene er av terapeutisk relevans fordi oppnåelse av det anbefalte mål-BP hos dialysepasienter kan være assosiert med høyere forekomst av inter- eller intradialytisk hypotensjon.17 Følgelig hadde vi som mål å undersøke effekten av intra-dialyse BPV, inter-dialyse BPV og intra-dialyse hypotensjon på trombose av hemodialyse vaskulær tilgang. Vi hadde også som mål å evaluere determinantene av BPV hos hemodialysepasienter, inkludert medisinering, skrøpelighet, væske. status og autonom funksjon. Virkningen av autonom funksjon og skrøpelighet på utfallet av vaskulær tilgang og kardiovaskulære hendelser vil også bli evaluert.