Variabilidad de la PA en los resultados de la hemodiálisis Acceso vascular

La disfunción del acceso vascular para hemodiálisis continúa siendo una fuente importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con ESRD1. Después de la publicación de las directrices de la iniciativa de calidad de resultados de diálisis, las intervenciones endovasculares reemplazaron gradualmente a las revisiones quirúrgicas como tratamiento principal del acceso de diálisis disfuncional2. Aunque la angioplastia transluminal percutánea (ATP) puede lograr una alta tasa de éxito, la estenosis y la trombosis recurrentes suelen ser inevitables3, 4. Como resultado, se requieren intervenciones repetidas y causan una carga financiera sustancial en el sistema de atención médica. La hiperplasia de la íntima en la vena de salida es la causa más común de disfunción del acceso vascular5. La trombosis puede desarrollarse secundariamente a la estenosis venosa de salida, pero también puede desarrollarse sin anomalías anatómicas subyacentes6.

La trombosis es la causa más común de falla secundaria del acceso vascular (es decir, falla en el funcionamiento del acceso vascular) y se asocia con estenosis luminal en 60% a 80% de los casos. Sin embargo, debido a que del 20% al 40% de los casos de trombosis del acceso ocurren en ausencia de estenosis, y debido a que no todos los accesos estenóticos presentan trombosis, otros factores deben contribuir a la trombosis del acceso.7 Entre otros factores, se ha propuesto que los estados de flujo bajo secundarios a la PA baja precipitan la trombosis del acceso8. Estas causas putativas de trombosis de acceso tienen sentido intuitivo, pero pocos estudios han examinado realmente estos factores de manera sistemática.

La relación entre la presión arterial y la trombosis del acceso es compleja. Muy pocos estudios han abordado este tema. A diferencia de la población general, la presión arterial no se asocia linealmente con resultados adversos en pacientes en hemodiálisis. Tradicionalmente, la hipertensión arterial es un factor de riesgo bien conocido de hiperplasia y trombosis de la íntima. No obstante, una PA más baja también puede conducir a una disminución del flujo sanguíneo del acceso, lo que se ha demostrado que predice de forma independiente la trombosis posterior del acceso.9 Además del componente estático de la presión arterial, la variabilidad de la presión arterial (BPV, por sus siglas en inglés) está estrechamente relacionada con resultados adversos en pacientes con o en riesgo de enfermedad vascular que la PA "habitual".10 Pueden desempeñar un papel causal en la progresión del daño orgánico y en el desencadenamiento de eventos vasculares. El BPV se clasifica como a largo o corto plazo, según el intervalo de tiempo en el que se considera.11 El BPV a largo plazo generalmente se mide como BPV de visita a visita y se puede considerar en intervalos de días, semanas o meses. En los pacientes de diálisis, el BPV a largo plazo se define típicamente sobre la base de las mediciones de BP tomadas al comienzo del tratamiento de hemodiálisis (BPV interdiálisis). La BPV a corto plazo generalmente se mide mediante el control ambulatorio de la PA o durante intervalos de tiempo breves específicos. Entre los pacientes de diálisis, el BPV a corto plazo se puede considerar en términos de la variabilidad que se produjo durante el tratamiento de hemodiálisis (BPV intradiálisis).

4 Se sabe que la variabilidad de la PA aumenta en pacientes con ESRD.12 Entre los pacientes que se someten a hemodiálisis, las posibles causas de la alta variabilidad de la PA, como la disfunción de los barorreceptores, la rigidez aórtica y las variaciones en el volumen intravascular, así como los posibles resultados, como la enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños, la hemorragia cerebral y la muerte súbita cardíaca, aumentan en comparación con los pacientes que se someten a hemodiálisis. población general.13, 14 Por lo tanto, el aumento de la variabilidad de la PA puede brindar una explicación potencial para la trombosis del acceso en pacientes sometidos a hemodiálisis. Actualmente, solo un estudio de Cheung et al se ha centrado en el efecto de la variabilidad de la PA. Una PAS más baja antes y después de la diálisis se asocia con una tasa más alta de trombosis del acceso, de acuerdo con estudios previos.15, 16 Más importante aún, la hipotensión intradiálisis también es un factor de riesgo para la trombosis del acceso y puede representar parte del 20% al 40% de los casos sin anomalías estructurales obvias.16 No obstante, la mayoría de los eventos trombóticos del acceso no ocurrieron durante la sesión de diálisis. No quedó claro si la variabilidad de la PA entre diálisis también es un factor de riesgo de trombosis del acceso vascular. La respuesta a estas interrogantes tiene relevancia terapéutica ya que la consecución del objetivo de PA recomendado en pacientes en diálisis puede estar asociada a mayores tasas de hipotensión intra o interdiálisis17. En consecuencia, nuestro objetivo fue investigar el efecto de la BPV intradiálisis, la BPV interdiálisis y la hipotensión intradiálisis sobre la trombosis del acceso vascular para hemodiálisis. Estado y función autónoma. También se evaluará el impacto de la función autonómica y la fragilidad en los resultados del acceso vascular y los eventos cardiovasculares.